双胎妊娠期糖尿病孕妇胰岛素抵抗、血脂代谢变化及围产结局

曹 辉 裴 蓓 徐 文

湖北省荆州市中心医院( 434401)

妊娠期糖尿病(GDM)主要在妊娠中晚期出现，可增加孕产妇及胎儿的不良围产结局发生风险[1]。近年来随着生育年龄延后和饮食习惯变化，GDM发病率有逐渐升高趋势[2]。相关研究发现，雌孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素拮抗激素能抑制血糖利用，促进脂肪分解代谢，从而释放出游离脂肪酸，高游离脂肪酸可诱发肝损伤减弱肝糖原合成导致孕妇血糖水平进一步升高[3]。当GDM合并双胎妊娠时，孕产妇及胎儿病情可能更严重，出现并发症概率可能性更高。目前GDM胰岛素抵抗(IR)、血糖、脂质代谢水平及围产结局研究多集中在单胎妊娠，对双胎妊娠合并GDM研究较少。本次研究通过比较双胎妊娠合并GDM孕妇IR、血糖、脂质代谢水平及围产结局，探究GDM对双胎妊娠母婴结局的影响和可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月—2019年8月本院建册并分娩的双胎GDM孕妇47例(GDM组)。纳入标准：①参考妊娠期糖尿病诊断[4]确诊，B超检查为双绒毛膜性双胎妊娠；②分娩孕周≥28周；③孕中期唐氏筛查及三维超声检查均显示低风险；④患者签署知情同意书。排除标准：①妊娠前存在糖尿病病、甲状腺疾病；②合并慢性高血压、心血管、肝肾疾病病史；③合并酗酒、吸烟史；④资料不全。另选同期产前检查无糖代谢异常双胎妊娠孕妇82例为对照组。本研究经院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

取孕妇孕中期(24～28周)空腹静脉血，全自动生化仪(日立公司AU5800型)检测总脂质(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、游离脂肪酸(FFA)水平；OGTT试验检测孕妇空腹、服用75g葡萄糖后1h、2h水平，血糖检测采用糖氧化酶法，放射免疫法检测空腹胰岛素(FINS)水平，根据空腹血糖和胰岛素值确定HOMA-IR值，HOMA-IR=空腹血糖×FINS/22.5，β细胞功能指数(HOMA-β)=20×FINS/(空腹血糖-3.5)，全自动生化仪检测产前糖基化血红蛋白(HbA1c)水平。记录孕产妇及胎儿围产结局，孕妇发生孕期贫血、妊娠期高血压、胎膜早破、羊水过多、胎盘早剥、产后出血情况及新生儿发生早产、巨大儿、低血糖、高胆红素血症、双胎不同一性、围产期死亡等情况，母体并发症诊断标准参考《妇产科学》第9版[5]，新生儿并发症诊断参考《儿科学》第9版[6]，双胎不同一性[7]指双胎出生体重差异超过25%，双胎出生体重差异=(大胎体重-小胎体重)/小胎体重×100%。观察两组孕妇IR、血糖水平、妊娠结局并对比分析。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

两组孕妇孕产次、孕前体质指数(BMI)、年龄、受孕方式等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 血糖水平

GDM组75g OGTT空腹、服糖后1h及2h血糖水平均高于对照组(P<0.05)，产前HBA1c水平两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组血糖水平比较

2.3 胰岛素抵抗及胰岛分泌功能

GDM组HOMA-IR高于对照组，FINs、HOMA-β低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组胰岛素抵抗及胰岛分泌功能比较

2.4 脂质代谢水平比较

GDM组TC、TG、LDL-C、FFA水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组脂质代谢水平比较

2.5 孕妇不良结局比较

GDM组发生胎膜早破比例高于对照组(P<0.05)，贫血、产后出血、羊水过多、妊娠期高血压、胎膜早剥发生率两组无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组妊娠结局比较[例(%)]

2.6 围产儿结局

GDM组发生新生儿高胆红素血症、巨大儿比例高于对照组(P<0.05)，新生儿低血糖、早产、双胎异性、围产期死亡发生率两组无差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组围产儿结局比较[例(%)]

3 讨论

既往研究结果显示，GDM可增加单胎孕妇妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿、胎膜早破等不良妊娠结局风险，其原因可能与GDM孕妇糖脂代谢异常有关[8]。而GDM双胎妊娠不良母婴结局发生风险目前研究较少。此外，单绒毛膜性双胎妊娠也与围产并发症发生密切相关，但本院此类孕妇数量较少，故本次只纳入双绒毛膜性双胎孕妇。通过探究孕妇糖脂代谢水平与围产结局关系，以期为做好围产保健工作提供一定参考依据。

本次研究发现，GDM组血糖水平高于对照组，与GDM单胎妊娠孕妇类似。GDM患者孕期出现IR或胰岛素分泌缺陷引发糖类代谢紊乱，出现持续高血糖现象，待分娩后血糖水平可逐渐恢复正常[9]。妊娠早期雌孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素拮抗激素存在能促进胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加，而此时母体肠道对脂肪吸收增加，出现血脂生理性升高，特别是孕中晚期后由于胎儿营养物质需要增多，母体脂肪分解进一步加快，引发血液中FFA含量升高[10-11]。高FFA可通过葡萄糖-脂肪酸循环途径影响糖代谢，影响胰岛素的合成、分泌，加重胰岛β细胞凋亡。此外，长期高FFA血症还可引发胰岛素敏感性下降发生IR，而IR可引发脂质代谢紊乱(如TG含量异常升高)，造成血脂升高[12]。本研究发现，GDM组HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、FFA水平高于对照组，FINs、HOMA-β低于对照组，说明双胎妊娠GDM孕妇相较健康双胎妊娠孕妇胰岛素分泌量下降、IR和血脂水平升高。一般来说，孕妇在孕晚期FINs水平会逐渐降低以促进糖代谢释放能量满足母体和胎儿需求，这与本次研究中双胎妊娠者一致。IR是胰岛素与特异性受体结合后生理效应低下，表现为摄取和利用葡萄糖能力低下，肝糖原合成减少，引发血糖水平升高。相关研究认为，出现IR主要是孕期激素水平异常从而引发胰岛素敏感度降低[13]。此外，胎盘可分泌胰岛素酶分解胰岛素，使其失去活性，造成血糖水平升高。本研究发现，GDM组发生胎膜早破及新生儿高胆红素血症、巨大儿几率高于对照组。胎膜早破可能来自于GDM更容易合并生殖道感染。有学者研究发现GDM合并双胎妊娠孕妇的新生儿体质量较非GDM双胎妊娠者明显增加，可增加巨大儿发生风险。孕期脐带可将母体中血糖输入胎儿体内，引发胎儿出现间接性高血糖，使胰岛素水平出现代偿性升高，刺激骨髓红细胞集落刺激因子增加，使胎儿体内的红细胞数目增多[14]。胎儿娩出后大量红细胞衰老死亡、释放出大量血红素引发高胆红素血症。有学者认为，双胎妊娠需要更多营养，母体高血糖更能促进胎儿生长发育，降低早产、低体质量儿风险[15]，也能减少双胎不同一性发生概率。而本次研究中两组早产、双胎不同一性未见差异，提示GDM可能对此无明显影响。有研究认为，GDM对双胎妊娠孕产妇具有保护作用，能降低新生儿低血糖发生风险[16]；而另有研究认为胎儿娩出脱离母体高糖环境后，会因为胰岛素的生物学作用引发血糖快速下降[17]。本次研究两组新生儿低血糖发生无差异，与相关研究不尽相同，这可能与本次样本量较少有关，有待进一步研究。

综上所述，脂代谢异常导致GDM出现IR，进一步使患者血糖水平升高，而糖脂代谢异常也可增加GDM合并双胎妊娠孕妇贫血、胎膜早破、产后出血及新生儿高胆红素血症、巨大儿概率。提示临床工作中应嘱GDM孕妇更加注意合理膳食，保证每日糖类、脂肪、蛋白质摄入比例，同时检测GDM患者糖脂代谢水平变化，从而降低不良围产结局。