介入性子宫动脉栓塞术与宫腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠效果及再妊娠情况

张倩倩 马晓丽

甘肃省妇幼保健院(兰州，730050)

子宫疤痕妊娠是剖宫产术后的一个远期并发症，易破裂，增加大出血的发生，若得不到正确处理则容易影响患者性功能与生育功能[1-2]。有研究显示，有剖宫产史女性子宫疤痕妊娠占异位妊娠的6.1%[3]。子宫疤痕妊娠多以手术治疗，其中宫腔镜手术是常用手术之一，但该手术无法修复切口处缺损[4]。介入性子宫动脉栓塞术是微创介入技术，被广泛用于治疗子宫疤痕妊娠[5-6]。两种方法治疗子宫疤痕妊娠均有一定效果，但疗效优劣还需进一步研究。因此，本研究通过对子宫疤痕妊娠患者给予介入性子宫动脉栓塞术或宫腔镜手术，观察不同手术对患者术后性功能、再生育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年1月在本院接受治疗的子宫疤痕妊娠患者50例。诊断标准参照有关文献[7]：子宫肌层厚度<3.0mm；MRI检查确诊；停经40～70d，绒毛膜促性腺激素(HCG)13500～150000mIU/ml。纳入标准：①符合上述诊断标准；②未初治接受相关治疗；③签署知情同意书。排除标准：①先天免疫性疾病；②近期接受其他治疗；③孕囊破裂；④合并其他感染；⑤心、肝功能异常；⑥临床资料缺失；⑦凝血功能障碍及血液系统病变者。采用随机数表法分为两组。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

宫腔组：给予宫腔镜手术。术前常规甲氨蝶呤50mg/m2肌内注射，放置宫颈扩张棒扩张宫颈管，对于孕囊距浆肌层≤3mm瘢痕妊娠直接行宫腔镜手术。栓塞组：给予介入性子宫动脉栓塞术。常规血管穿刺后置动脉导管鞘，动脉造影后，同轴导丝引导，位置合适后给予加用明胶海绵颗粒或丝线线段于栓塞子宫动脉主干以闭塞子宫动脉的血供。术后1～3d行清宫术。

1.3 观察指标

月经周期卵泡期取空腹静脉血，采用全自动化学发光免疫分析仪检测卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)；性功能评分，最高24分，分值越高性功能越好；观察记录患者临床症状改善时间，妊娠情况，输卵管通畅采用子宫输卵管碘油造影。疗效评定：显效，临床症状基本消失，超声检查无残留；好转，临床症状改善，超声检查只有少许残留；无效，临床症状无改善。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

栓塞组20例，年龄(27.5±2.3)岁(22～33岁)，孕次(2.3±0.4)次(1～5次)，产次(2.3±0.4)次(1～4次)，剖宫产史(1.6±0.3)次(1～3次)，距上次剖宫产(3.3±0.6)年(2～5年)；宫腔组30例，年龄(27.5±2.2)岁(20～35岁)，孕次(2.2±0.3)次(1～4次)，产次(2.0±0.2)次(1～3次)，剖宫产史(1.6±0.3)次(1～4次)，距上次剖宫产(3.3±0.7)年(2～6年)。两组基线资料无差异(P>0.05)。

2.2 不同手术方式效果对比

栓塞组总有效率高于宫腔组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果对比[例(%)]

2.3 两组性功能评分对比

治疗前，性功能评分栓塞组(8.54±1.08分)与宫腔组(8.61±1.16分)无差异(t=0.215，P=0.831)；治疗后，两组性功能评分均升高且栓塞组(19.35±2.84分)高于宫腔组(11.07±1.35分)(t=13.842，P=0.000)。

2.4 两组临床改善情况对比

栓塞组临床各改善指标均优于宫腔组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后各临床指标恢复时间对比

2.5 不同手术方式性激素水平对比

FSH、E2水平，治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后两组均升高且栓塞组高于宫腔组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后性激素水平对比

2.6 两组输卵管通畅及正常妊娠情况对比

术后正常妊娠率栓塞组(7例，35.0%)与宫腔组(6例，20.0%)无差异(χ2=1.403，P=0.236)，输卵管通畅率栓塞组(18例，90.0%)高于宫腔组(19例，63.3%)(χ2=4.435，P=0.035)。

3 讨论

子宫疤痕妊娠是一种危及生命的并发症，仅限于12周内妊娠，早期无特异性，部分患者无任何症状，可导致子宫破裂、胎盘植入等，由于此处血流丰富可能引发大出血，需尽快终止妊娠，去除孕囊保留患者的再生育能力[8-9]。发病机制尚未完全清楚，多认为与剖宫产缝合方式、剖宫产切口位置过低等因素有关，临床治疗尚无指南，多数学者倾向于早期诊断，终止妊娠[10]。临床治疗子宫疤痕妊娠主要以终止妊娠、去除病灶为主，多数患者选择手术治疗，而手术方法较多，目前尚无统一手术标准。

宫腔镜手术属微创手术，能清晰观察到宫腔内各种改变，便于止血和瘢痕的修补[11]。陈为等[12]研究发现，将宫腔镜手术用于子宫疤痕妊娠中可发现残留的妊娠组织，有利于切除。介入性子宫动脉栓塞术是一种新的微创技术，加速胚胎组织坏死，且不会对毛细血管网造成损伤[13-14]。有研究显示，介入性子宫动脉栓塞术可有效降低子宫血供，减少术中出血，效果备受认可[15]。本研究结果显示，介入性子宫动脉栓塞术总有效率高于宫腔镜手术，且输卵管通畅率高于宫腔组，说明介入性子宫动脉栓塞术在子宫疤痕妊娠中具有较好的治疗效果。分析其原因可能是因为介入性子宫动脉栓塞术对滋养叶细胞的生长血流进行阻断，有助于帮助杀死胚胎，加速了滋养叶细胞的活性丧失，有利于患者恢复。

本研究结果还显示，使用介入性子宫动脉栓塞术的患者性功能评分高于宫腔组，且临床改善情况优于宫腔组，进一步说明了介入性子宫动脉栓塞术在子宫疤痕妊娠治疗中对改善患者临床症状及性功能的作用。吕燕芬等[16]研究也显示，介入性子宫动脉栓塞术在子宫疤痕妊娠中效果显著，不会影响患者子宫功能。分析其原因可能是因为介入性子宫动脉栓塞术阻塞了双侧子宫动脉，降低术中大出血的发生，缩短了阴道流血时间，从而促进患者恢复。本研究采用FSH、E2性激素指标以观察患者术后性激素水平变化，结果显示，使用介入性子宫动脉栓塞术的患者FSH、E2均高于宫腔组，说明介入性子宫动脉栓塞术有利于改善患者性激素水平。分析其原因可能是因为介入性子宫动脉栓塞术作为一种微创手术治愈性更高，主要作用于病灶处动脉血管，能阻断瘢痕妊娠病灶处的供血和供氧，对患者性激素平衡破坏的影响较小。在子宫疤痕妊娠治疗中应用介入性子宫动脉栓塞术效果更佳。