内镜下球囊扩张术和括约肌小切开术治疗非扩张性肝外胆管结石的临床分析

高黎黎 张霞芬 张昊

上海市浦东医院（复旦大学附属浦东医院）1医学科研与创新中心，2普外科（上海201399）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作为肝外胆管结石微创治疗的重要方法，术中主要通过乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和乳头括约肌球囊扩张术（endoscopypic papillary balloon dilation，EPBD）扩开十二指肠乳头，取出胆管结石［1-3］。目前，针对直径较小（≤8 mm）的肝外胆管结石的ERCP 治疗，两种乳头扩开方式均常见，且疗效较好。然而，笔者在临床实践过程中发现，有少部分患者在接受单纯EPBD 治疗后，中轻度术后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血症（HP）发生率较高，且多见于非扩张性肝外胆管结石患者。故本研究回顾性收集了非扩张性和扩张性胆管结石患者ERCP 治疗数据，分析EPBD、EST 及联合治疗时患者术后疗效及PEP 等并发症的发生情况，为非扩张性胆管结石治疗方式的选择提供参考依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2014年7月至2020年6月我院诊治的非扩张性肝外胆管结石患者临床资料，并根据患者性别和年龄成组匹配扩张组患者。在初次行ERCP 治疗之前，所有患者均通过影像学检查符合肝外胆管结石的诊断标准，包括腹部超声检查，计算机断层扫描和/或磁共振胰胆管造影。排除标准：（1）胆道狭窄或壶腹/胰腺/胆道恶性肿瘤，除胆囊切除术以外的胆道手术，急性胰腺炎，急性胆管炎，用于胆道通路的括约肌预切开术；（2）凝血功能和心、肺、肾等重要脏器功能异常者。患者均知情同意且本研究已获我院的医学伦理委员会审查批准，并符合《赫尔辛基宣言》的规定。

1.2 标准定义非扩张性肝外胆管指通过胆管造影术测得的肝外胆管下端直径＜10 mm，长度＞10 mm 的状态［4］；小切开术指乳头括约肌切开限于壶腹总长度的1/3 以内。

1.3 手术方式由经验丰富的胆管内镜医师（每年＞200 例）使用侧视内窥镜（TJF⁃260V，Olympus）进行ERCP 治疗。经口进十二指肠镜，送至十二指肠大乳头，行胆道造影，确认结石数目、大小和位置。小切开组患者仅接受EST 术，先沿导丝送进切开刀操作器械。自十二指肠乳头11 点至1 点钟方向切开Oddi 括约肌，根据胆管内结石大小和乳头隆突状况，尽可能缩小切口长度，本研究中非扩张性胆管结石患者切口均符合小切开标准。对结石嵌顿于乳头内，则先通过开窗切开法将其取出，随后在X 线监视下用取石球囊和网篮联合取石，行鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），保留引流管3 ～ 4 d，经鼻胆管造影，确认无结石残留后，拔除鼻胆管。EPBD 组患者仅接受EPBD 治疗，根据乳头大小和隆突状况，选择合适规格的扩张球囊，在十二指肠镜下沿导丝置入扩张球囊，到达乳头开口。向球囊内缓慢泵入空气进行扩张，扩张直径为8 mm/10 mm，以乳头轻度渗血或气囊束腰消失为准，用取石球囊和网篮联合取石，实施ENBD。联合治疗组患者接受EST 联合EPBD 术治疗，见图1。术中结合具体情况，为部分插管困难患者放置胰管支架预防PEP［5-7］。

图1 扩张组和非扩张组患者行ERCP 治疗资料Fig.1 Data of ERCP in the DLBD and non⁃DLBD patients

1.4 观察指标结局指标包括单次手术的胆管结石清除率和术后并发症的发生率，并发症包括PEP、HP、出血和穿孔。手术相关并发症是根据2019年美国胃肠内窥镜学会举办的研讨会提出的定义和分级系统确定的［8］。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0 统计学软件录入数据并进行处理，计数资料的比较采用χ2检验，多组间两两比较采用多重χ2检验，α = 0.05/3（3 为比较次数）；计量资料以（）表示，采用t检验、单因素方差分析，多组间两两比较采用Bonferroni校正概率，α=0.05。

2 结果

2.1 扩张组和非扩张组患者临床特征分析517例患者中非扩张组237例（45.8%），男98例，女139例，平均年龄（44.83±9.76）岁；扩张组280 例（54.2%），男117 例，女163 例，平均年龄（46.13±9.64）岁，两组患者年龄及性别差异无统计学意义（t=-1.51，P=0.131；χ2=0.01，P=0.920），见表1。

非扩张组患者肝外胆管最大直径均值（6.7 ±1.2）mm，扩张组肝外胆管最大直径均值（12.6 ±2.1）mm（t=-41.21，P＜0.001）；非扩张组最大结石直径均值（5.2 ± 1.4）mm，扩张组最大结石直径为（9.6 ± 3.0）mm（t=-21.04，P＜0.001）；两组间结石数量及手术方式比例差异无统计学意义（χ2=0.63，P= 0.729；χ2= 3.95，P= 0.139）；非扩张组中有胆囊切除史者少于扩张组（6.8%vs.13.9%），差异有统计学意义（χ2= 6.96，P= 0.008）；两组患者CBD取石史及胰腺炎史比例差异无统计学意义（χ2=3.59，P=0.058；χ2=0.30，P=0.583），见表1。

表1 扩张组和非扩张组患者的临床特征分析Tab.1 Baseline characteristics of the DLBD and non⁃DLBD groups 例（%）

2.2 扩张组和非扩张组患者手术疗效及并发症分析两组结石清除率均为100%；扩张组手术时间较长为（35.86 ± 13.02）min（t=-12.46，P＜0.001）；非扩张组随访时间为（36.48±16.57）个月，而扩张组随访时间为（39.55 ± 19.07）个月（t=-1.96，P=0.05）；术中，非扩张组未使用机械碎石，扩张组82例患者（29.3%）通过机械碎石取石；非扩张组47例患者（19.8%）和扩张组59 例患者（21.1%）放置胰管支架（P=0.728），见表2。

术后并发症方面，非扩张组中PEP 发生率高于扩张组（9.7%vs.4.6%），差异有统计学意义（χ2= 5.08，P= 0.024），均为轻、中度PEP，未出现重度患者；非扩张组的HP 发生率高于扩张组（19.4%vs.11.4%），差异有统计学意义（χ2= 6.38，P= 0.012）；非扩张组的和扩张组均无穿孔病例，乳头出血的发生差异无统计学意义（χ2= 1.63，P=0.202），见表2。

表2 扩张组和非扩张组患者的手术疗效及并发症分析Tab.2 Efficacy and complications of the DLBD and non⁃DLBD groups 例（%）

2.3 不同术式下非扩张组患者的临床特征分析按照不同术式将237 例非扩张性肝外胆管结石患者分为3 组，EPBD 组75 例（31.6%），小切开组75例（31.6%），联合治疗组87 例（36.7%）；3 组患者年龄、性别等人口学特征及疾病相关临床特征差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同术式下非扩张组患者的临床特征分析Tab.3 Baseline characteristics in the non-DLBD patients received different procedures 例（%）

2.4 不同术式下非扩张组患者的手术疗效及并发症分析治疗后，3组患者PEP发生率分别为18.7%、5.3%和5.7%，差异有统计学意义（χ2= 10.07，P=0.007）；HP发生率分别为32.0%、14.7%和12.6%，差异有统计学意义（χ2=11.23，P=0.004）；其他并发症发生组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术时间、随访时间及胰管支架放置组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同术式下非扩张组患者的手术疗效及并发症分析Tab.4 Efficacy and complications in the non⁃DLBD patients received different procedures 例（%）

2.5 不同术式下非扩张组患者的PEP 及HP 发生的两两比较经多重χ2检验，EBPD 组与小切开组间PEP 发生率（18.7%vs.5.3%，P= 0.012）和HP 发生率（32.0%vs.14.7%，P= 0.012）差异有统计学意义；EBPD 组与联合治疗组间PEP 发生率（18.7%vs.5.7%，P=0.011）和HP 发生率（32.0%vs.12.6%，P= 0.003）差异有统计学意义；小切开组与联合治疗组间PEP 发生率（5.3%vs.5.7%）和HP 发生率（14.7%vs.12.6%）差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 不同术式下非扩张组患者的术后并发症的两两比较分析Tab.5 Multiple comparisons of post⁃ERCP complications in the non⁃DLBD patients received different procedures

3 讨论

PEP 是ERCP 操作中常见且严重的并发症之一，其发生率接近10%，对于高危人群其发生率可增至14 %以上［9-10］。非扩张性胆管结石中结石所在管径未见代偿性扩张或内压降低时管壁纤维能回缩复原。近年来，日本胃肠病学会和欧洲胃肠内镜学会指出：非扩张性胆管是肝外胆管结石患者ERCP 后PEP 的危险因素之一［8，11］。本研究通过比较非扩张组和扩张组患者手术结局发现，非扩张组的HP 和PEP 发生率较高（19.4%vs.11.4%，P＜0.05；9.7%vs.4.6%，P＜0.05），均为轻度或中度胰腺炎，未出现重度胰腺炎，与SUGIYAMA 等报道结论基本一致［12-13］。

在非扩张性肝外胆管结石的术式选择方面，本研究结果显示，应用EPBD、小切开术和联合方式治疗非扩张性肝外胆管结石均能达到取净结石的目的（P＞0.05），并发症中仅PEP 和HP 的发生差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较结果显示，小切开组和联合治疗组PEP 和HP 发生率较EPBD组低（P＜0.05）。有学者认为，EPBD 操作过程中，膨胀球囊对胆胰管乳头、胰管孔或胰实质的直接压力较大，易引起乳头周围水肿或括约肌痉挛。由于EPBD 对医生操作经验要求较高，如术中乳头开放不够，二次扩张括约肌，或扩张过快均会导致乳头部水肿，扩张部位部分胰实质撕裂、组织水肿渗出或出血，进而压迫胰管开口，造成胰液排出受阻。尤其在肝外胆管无代偿性扩张时，膨胀球囊对组织挤压更加严重，增加了HP 和PEP 的发生风险［14-15］。也有研究报道，在治疗少见较大的非扩张性胆管结石中（＞10 mm），可使用十二指肠镜下大气囊扩张术，该术式可使乳头孔充分扩开，有利于胰腺组织渗出物及出血的及时排出，缓解胰管乳头部位的压力，降低PEP 的发生，但未见其应用于较小非扩张性胆管结石治疗的报道［16］。

欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）针对肝外胆管小结石（≤8 mm）推荐了EST 联合EPBD 的治疗方式［17-18］。ATTASARANYA 等［19］报道EBPD 联合EST的PEP 率低是因为EST 后胰管口与胆管口分离，可引导球囊扩张朝胆管括约肌而不是朝胰管括约肌方向伸展，减少因单纯气囊扩张引起的胰管开口周围组织损伤和水肿，减少PEP 的发生。本研究中EBPD 联合小切开组相对较低的PEP 率可能是因为EST 切开乳头括约肌，缓解了球囊扩张及取石过程对胆胰管乳头的压迫。因此，联合治疗既能达到既降低PEP 等并发症的发生率，又能通过技术互补，避免大切开EST 术对括约肌的过度损害。

EST 术包括大、中、小3 种乳头切开程度，对于大中等程度的乳头括约肌切开而言，Oddi 括约肌结构和功能会受到较大破坏，术后易于引发出血及医源性胆道感染［20-21］；由于乳头小切开不会明显破坏括约肌的结构和功能，对括约肌影响不大，造成术后中远期并发症的风险相对降低。非扩张性肝外胆管结石多为由肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的继发性结石，直径相对较小［22-23］。临床上数据表明，小切开术即可取出非扩张性肝外胆管结石，达到联合治疗的效果。因此对于非扩张肝外胆管结石，笔者倾向于采用小切开术治疗，既保证了结石的取尽率又降低术后并发症的风险。

综上所述，对非扩张性胆管结石应尽量减少单纯EPBD 等增加胆胰管乳头压力的操作；多数非扩张性胆管结石较小，小切开术及小切开术联合EPBD 的疗效好且并发症率低；结合减少操作及成本效益最优化原则，小切开术对较小的非扩张性肝外胆管结石有较高的临床应用价值。鉴于本研究样本量有限，相关文献报道较少，仍需要临床进一步总结验证。