FS⁃SBK术、SMILE术、LASIK术对近视及近视散光患者角膜生物力学、中央角膜内皮细胞的影响

张醇 黎明 应方微 贾惠莉 杨娟 王时娟

深圳市眼科医院（广东深圳518040）

近视和［1］散光是人们生活当中最常见的眼科疾病，眼睛屈光不正常是引发近视和散光的原因，近视是指当眼睛在放松的状态下，平行光线经眼部屈光系统折射后，焦点落在了视网膜的前面，大多数近视患者都是因为用眼过度造成的［1-2］。角膜弧度与散光有着重大关系，散光是因为角膜厚度不均或者是角膜弯曲度不均使光线经过子午线时不能聚集在用一个焦点上，然后就不能形成清晰的物像［3-4］。高度近视的患者眼轴长度在25 ～28 mm，很高度的甚至可达到30 mm。当眼球无限制增长的时候，往往就伴有眼球结构的变薄，会伴有视网膜变薄。还会使患者出现坐姿不正、歪头现象［5］。近视和散光的患者在逐渐的增多。近视和散光对人们的生活、学习和工作带来了很多不便。因此本文研究FS⁃SBK 术、SMILE 术、LASIK 术对近视及近视散光患者角膜生物力学、中央角膜内皮细胞的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年1-6月我院收治的近视及近视散光患者150 例，采用分层抽样法将患者分为FS⁃SBK 术组、SMILE 术组和LASIK 术组各50 例。FS⁃SBK 术组男22 例，女28 例，年龄17 ～25 岁，平均年龄（19.95 ± 3.80）岁。SMILE 术组男18 例，女32 例，年龄17 ～ 24 岁，平均年龄（19.47 ±3.33）岁。LASIK 术组男24 例，女26 例，年龄18 ～24 岁，平均年龄（19.46 ± 3.33）岁［4］。三组患者在上述资料中比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究所有患者家属均知情，均签署了知情同意书。

纳入标准：三组患者符合《激光角膜屈光手术临床诊断专家共识》中对近视及近视散光的诊断标准。

排除标准：角膜过薄者；圆锥角膜以及其他角膜扩张性疾病者；眼部活动性炎症者；眼部手术史以及外伤史者；语言沟通障碍者；有全身遗传病及精神疾病史；对术后视力要求极高或心理疾患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者均采用术前、术后常规应用，应用3 g/L 左氧氟沙星滴眼液，在所有的手术中有同一位有经验的医师进行麻醉，按国际标准操作完成，手术后采用3 g/L 左氧氟沙星滴眼液和1 g/L 玻璃酸钠滴眼液，每天4 次，进行4 周；1 g/L 氟米龙滴眼液，每天4 次，每周递减1 次，1 共4 周；FS⁃SBK 术组采用FS⁃SBK 术治疗，使用频率为500 kHz 的VisuMax 飞秒激光仪，设定角膜瓣直径7.9 ～ 8.5 mm 和角膜瓣厚度110 mm，蒂位于上方，4 mm 的宽度，使用自动微型角膜刀，刀头在鼻侧角膜瓣，先左眼后有眼，翻转角膜瓣，启动飞秒激光切削角膜基质，切削直径为5.8 ～ 6.2 mm，完成后复位角瓣膜，瓣下平衡盐液冲洗。SMILE 术组采用SMILE术治疗，使用频率为500 kHz的VisuMax飞秒激光仪，设定直径7.5～7.7 mm 和厚度为120 mm的角膜帽，直径为6～6.77 mm 的微透镜，透镜边缘角度90°，切口位置140°，宽度为2.0 mm，飞秒激光切削采用专家模式。S 号一次性无菌曲面推锥镜没完成飞秒激光切削后，把基质透镜从切口中取出，然后再用平衡盐液冲洗角膜基质层间。LASIK术组采用LASIK 术治疗，使用飞秒激光进行角膜瓣制作，频率为5 MHz，单眼制瓣时间为22 s，设定角膜瓣厚度110 mm，蒂位于上方。制瓣后采用准分子激光机进行LASIK 手术。

1.2.2 角膜生物力学指标检测采用眼反应分析仪检测患者手术前（T1）、手术后3 个月（T2）、手术后6 个月（T3），角膜补偿眼压（corneal compensated intraocular pressure，IOPcc）、角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF）、角膜滞后量（corneal hyster⁃esis，CH）、模拟Goldmann 眼压（Goldmann correlat⁃ed IOP value，IOPg）［5］水平。

1.2.3 中央角膜内皮组织ECD、CV、6A水平检测采用SP⁃1P 型非接触角膜内皮显微镜检测患者T1、T2、T3 时间点中央角膜内皮细胞密度（ECD）、内皮细胞面积的变异系数（CV）、六边形内皮细胞百分比（6A），采用自动模式进行检测，测量3 次，为了检测结果的可靠性。计算ECD 采用下列公式计算：ECDt=［1+（t2×k2/nc）］/［1+（t1×k1/nc）］×ECDm（EMDm：手术后测量ECD 的值，ECDt：手术后实际ECD，t2：手术后中央角膜厚度，t1：手术前中央角膜厚度，k2：手术后角膜前表面曲率，k1：手术前角膜前表面曲率，nc：角膜屈光度指数1.376）

1.2.4 角膜像差检测采用KetatronScoutOPTIKON 2000 交膜波前像差分析仪检测患者T1、T2、T3 时间点角膜像差。对仪器进行调试，默认患者瞳孔直径6 mm。患者以坐着的姿势，头放下颌托处，眼睛平视看前方，看着眼锥内光点，慢慢推动眼锥，直到对焦指示器跳转到焦平面指示器上方的位置。进行测量，测量4 次。

1.2.5 视力结果、屈光度检测在检测三组患者T1、T2、T3 时间点屈光度时，采用托吡卡胺滴眼散瞳验光，5 min 滴1 次，一共滴4 次，1 h 过后等待瞳孔扩大至8 ～ 9 mm，在暗室内行视网膜检影验光，记录其检影结果和屈光度数。采用验光仪检测患者T1、T2、T3 时间点视力水平。采用TOPCON 综合验光仪检测角膜屈折力的水平，将平衡标管中的气泡居中，然后旋动光心距手轮，将球镜和柱镜光度归零，通过电脑验光，以角膜中央三分之一处光学区作为测量中心，然后测量垂直径线和水平径线的角膜屈折力。

1.2.6 手术并发症发生情况统计对两组患者上皮缺失、上皮内生长、眼干、角膜膨隆等手术并发症发生情况进行统计，并作组间比较。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差描述，多组间比较采用方差齐性检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后角膜生物力学指标比较见表1，三组患者T1 时间点角膜生物力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者T2、T3 时间点角膜生物力学指标均低于T1 时间点，且SMILE 术组患者角膜生物力学指标低于FS⁃SBK 术组和LASIK 术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。FS⁃SBK 术组和LASIK 术组T2、T3 时间点角膜生物力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组患者手术前后角膜生物力学指标比较Tab.1 Comparison of corneal biomechanics before and after operation in three groups ±s，mmHg

表1 三组患者手术前后角膜生物力学指标比较Tab.1 Comparison of corneal biomechanics before and after operation in three groups ±s，mmHg

注：aP＜0.05，与FS⁃SBK 术组相比；bP＜0.05，与LASIK 术组相比；cP＜0.05，与T1 时间点相比；dP＜0.05，与T2 时间点相比

指标IOPcc CRF CH IOPg时间T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS⁃SBK 术组（n=50）17.13±2.78 14.52±1.78c 13.22±1.64cd 10.12±1.33 7.46±0.89c 6.78±0.74cd 9.85±1.42 7.45±1.32c 6.57±1.24cd 15.24±2.65 11.36±1.68c 10.25±1.28cd SMILE 术组（n=50）17.28±2.56 13.26±1.48abc 10.24±1.02abcd 10.58±1.34 6.25±0.72abc 4.78±0.57abcd 9.98±1.45 6.23±1.21abc 4.78±0.78abcd 15.36±2.68 10.12±1.37abc 8.68±1.23abcd LASIK 术组（n=50）17.42±2.89 14.72±2.02c 13.58±1.89cd 10.02±1.24 7.32±0.78c 6.52±0.68cd 9.87±1.38 7.35±1.27c 6.48±1.22cd 15.32±2.76 11.24±1.54c 10.22±1.21cd F 值0.421 5.774 16.365 2.585 11.211 22.710 0.680 7.227 12.960 0.338 6.068 9.381 P 值0.520＜0.001＜0.001 0.059＜0.001＜0.001 0.435＜0.001＜0.001 0.548＜0.001＜0.001

2.2 三组患者手术前后中央角膜内皮细胞指标水平比较见表2，三组患者T1 时间点中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者T2、T3 时间点中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平均低于T1 时间点，且SMILE 术组患者中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平低于FS⁃SBK 术组和LASIK 术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。FS⁃SBK 术组和LASIK 术组T2、T3 时间点中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者手术前后中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平比较Tab.2 Comparison of ECD，CV and 6A levels of central corneal endothelial cells in three groups before and after operation ±s

表2 三组患者手术前后中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平比较Tab.2 Comparison of ECD，CV and 6A levels of central corneal endothelial cells in three groups before and after operation ±s

注：aP＜0.05，与FS⁃SBK 术组相比；bP＜0.05，与LASIK 术组相比；cP＜0.05，与T1 时间点相比；dP＜0.05，与T2 时间点相比

ECD（个/mm2）CV（%）6A（%）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS⁃SBK 术组（n=50）3 018.24±300.14 2 315.47±245.76c 2 265.75±232.25cd 31.58±3.75 29.34±3.73c 27.47±2.87cd 61.86±6.48 52.38±5.86c 46.37±4.89cd SMILE 术组（n=50）3 016.47±298.67 2 201.81±222.75abc 2 015.79±213.25abcd 31.89±3.64 27.58±3.22abc 26.14±2.71abcd 62.35±6.78 45.72±5.02abc 38.61±4.24abcd LASIK 术组（n=50）3 017.58±299.76 2 325.78±234.69c 2 268.74±228.29cd 30.98±3.45 29.23±3.68c 27.36±2.64cd 62.48±6.35 51.49±5.67c 47.41±4.63cd F 值0.045 3.635 8.409 0.629 3.789 3.575 0.554 9.155 12.717 P 值0.651 0.011 0.001 0.451 0.009 0.013 0.475＜0.001＜0.001

2.3 三组患者手术前后角膜像差比较见表3，三组患者T1 时间点角膜像差比较，无统计学差异（P＞0.05）；三组患者T2、T3 时间点角膜像差均低于T1 时间点，且SMILE 术组患者角膜像差低于FS⁃SBK 术组和LASIK 术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。FS⁃SBK 术组和LASIK 术组T2、T3 时间点角膜像差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组患者手术前后角膜像差比较Tab.3 Comparison of corneal aberrations before and after surgery in three groups ±s

表3 三组患者手术前后角膜像差比较Tab.3 Comparison of corneal aberrations before and after surgery in three groups ±s

注：aP＜0.05，与FS⁃SBK 术组相比；bP＜0.05，与LASIK 术组相比；cP＜0.05，与T1 时间点相比；dP＜0.05，与T2 时间点相比

慧差三叶草球差总高阶像差T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS⁃SBK 术组（n=50）0.37±0.14 0.29±0.09c 0.22±0.10cd 0.17±0.08 0.16±0.07c 0.14±0.08cd 0.52±0.28 0.44±0.24c 0.33±0.18cd 0.73±0.36 0.63±0.32c 0.43±0.21cd SMILE 术组（n=50）0.36±0.15 0.25±0.08abc 0.15±0.05abcd 0.16±0.07 0.13±0.05abc 0.10±0.04abcd 0.51±0.27 0.33±0.16abc 0.26±0.15abcd 0.72±0.35 0.42±0.25abc 0.32±0.21abcd LASIK 术组（n=50）0.35±0.15 0.28±0.11c 0.23±0.09cd 0.15±0.08 0.14±0.06c 0.13±0.06cd 0.51±0.28 0.43±0.21c 0.34±0.16cd 0.74±0.36 0.62±0.31c 0.42±0.21cd F 值0.517 3.524 6.641 0.998 3.699 8.301 0.273 4.046 3.170 0.242 5.486 3.929 P 值0.487 0.014＜0.001 0.338 0.010＜0.001 0.571 0.005 0.025 0.581＜0.001 0.007

2.4 三组患者手术前后视力、屈光度比较见表4，三组患者T1 时间点视力、屈光度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者T2、T3时间点视力高于T1 时间点，屈光度低于T1 时间点。且SMILE 术组患者视力高于FS⁃SBK术组和LASIK术组，屈光度低于FS⁃SBK术组和LASIK术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。FS⁃SBK 术组和LASIK 术组T2、T3 时间点视力、屈光度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 三组患者手术前后视力、屈光度比较Tab.4 Comparison of visual acuity and diopter of three groups before and after operation ±s

表4 三组患者手术前后视力、屈光度比较Tab.4 Comparison of visual acuity and diopter of three groups before and after operation ±s

注：aP＜0.05，与FS⁃SBK 术组相比；bP＜0.05，与LASIK 术组相比；cP＜0.05，与T1 时间点相比；dP＜0.05，与T2 时间点相比

视力屈光度T1 T2 T3 T1 T2 T3 FS⁃SBK 术组（n=50）4.12±0.42 4.25±0.43c 4.81±0.49cd-2.68±0.26-2.98±0.05c-3.68±0.04cd SMILE 术组（n=50）4.04±0.43 5.02±0.10abc 5.07±0.21abcd-2.62±0.23-2.74±0.08abc-2.87±0.06abcd LASIK 术组（n=50）4.09±0.43 4.38±0.44c 4.85±0.51cd-2.58±0.21-2.96±0.04c-3.62±0.03cd F 值1.412 18.495 5.174 1.833 26.985 119.145 P 值0.233＜0.001＜0.001 0.150＜0.001＜0.001

2.5 三组患者并发症比较见表5，SMILE 术组患者手术并发症发生率低于FS⁃SBK 术组和LASIK术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。FS⁃SBK 术组和LASIK 术组手术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 三组患者手术并发症发生情况比较Tab.5 Comparison of surgical complications among the three groups 例

3 讨论

近视和散光越来越常见，是因为人们不良的生活习惯和过度用眼造成的。当眼睛出现了散光以后，患者看东西时不能聚集一个焦点上，不论是看远还是看近的东西的时候都是模糊不清，一般患者习惯眯着眼调节眼睛，使自己看的清晰，但这样用眼会造成视力疲劳，加重散光的危害［6-7］。近视会出现视物模糊和眼睛干涩酸痛等现象，影响患者的学习效率和身心健康。近视还有可能会遗传给下一代，视力障碍还会使患者就业受到限制［13，8-9］。为寻找有效恢复视力的方法。本文研究FS⁃SBK术、SMILE 术、LASIK 术对近视及近视散光患者角膜生物力学、中央角膜内皮细胞的影响。结果发现，与FS⁃SBK 术组和LASIK 术组患者相比，SMILE术治疗可有效改善患者的视力。

FS⁃SBK 术包括准分激光扫描、机械角膜板层刀制作角膜瓣和短时间负压吸引各一次［10］。LASIK术包括准分子激光扫描、飞秒激光扫描、角膜基质层间分离和短时负压吸引各一次［11］。SMILE 术包括一次长时间的负压吸引、角膜基质层间微透镜的分离取出操作和基底、角膜切口和边切的多步骤飞秒激光扫描。王亚茹等［13］研究中分析两种不同LASIK 手术对角膜后表面高度影响，其研究结果显示，在足够的角膜基质床厚度下，两种手术没有明显的差异，术后角膜后表面均较稳定。在本文研究中SMILE 术可以更好的改善角膜生物力学和中央角膜内皮细胞，促使患者视力恢复。

角膜补偿眼压（IOPcc）、角膜阻力因子（CRF）、角膜滞后量（CH）和模拟Goldmann 眼压（IOPg）是角膜生物力学指标［13］。CH 和CRF 水平上升，角膜切削厚度越大，说明角膜生物力学与角膜切削厚度有重要关系［10，14］。角膜生物学参数对眼压测量值有一定的影响，如中央角膜厚度、角膜曲率等，随着光学技术的发展的广泛应用可对中央角膜厚度进行较为精准的测量。眼压指的是眼球内容物作用于内容物及眼球壁之间相互产生的作用压力，正常人的眼压可维持在一定的范围中，可有效的维持眼球的正常形态，但近视眼患儿的眼压会呈现上升的趋势，导致房水产生过多。手术过后患者的眼压和角膜厚度都会有所下降，手术后角膜生物力学的变化受角膜基质床切削量和角膜瓣厚度的影响。危平辉等［15］研究中分析小切口飞秒激光角膜透镜取出术前后角膜生物力学的变化，其研究结果显示，SMILE 术后角膜生物力学指标均下降。在本文研究FS⁃SBK 术、SMILE 术、LASIK术对近视及近视散光患者角膜生物力学、中央角膜内皮细胞的影响。结果发现，与FS⁃SBK 术组和LASIK 术组患者相比，SMILE 术组患者角膜生物力学指标显著降低，此结果说明，SMILE 术治疗可更好的促进患者视力恢复。

角膜内皮细胞无再生能力是紧贴于角膜后弹力层，维持角膜透明是它的主要作用，让角膜保持合适的含水状态［16-17］。角膜内皮细胞形态学指标可以确切的反映出角膜内皮细胞的功能，常用的指标有六边形形细胞百分比（6A）、角膜内皮细胞面积（CV）、中央角膜内皮细胞密度（ECD）。在本文研究FS⁃SBK 术、SMILE 术、LASIK 术对近视及近视散光患者角膜生物力学、中央角膜内皮细胞的影响［18-20］。结果发现，与FS⁃SBK 术组和LASIK 术组患者相比，SMILE 术组患者中央角膜内皮细胞指标显著降低，此结果说明，SMILE 术治疗可更好的促进患者视力恢复。

综上所述，SMILE 术治疗可显著改善近视及近视散光患者的角膜生物力学指标、中央角膜内皮细胞指标ECD、CV、6A 水平、角膜像差、视力、屈光度水平，使临床患者视力得到恢复，效果显著。