多因素分析足踝部软组织肿瘤和骨肿瘤的临床病理特征及生存率

景青玲

青海大学附属医院创伤骨科（西宁810001）

2007年全国骨肿瘤会议中提出足踝部原发性恶性肿瘤中软组织肉瘤发生率仅为10%，而足踝部肉瘤发生率仅为2%，因此足踝部肿瘤在临床中属于少见肿瘤疾病。此部位恶性肿瘤常常无明显临床特征，发病隐匿，故诊断困难，当确诊时部分患者则需行手术切除治疗。足踝部软组织覆盖较其他部位少，且皮肤延展性较差，关节较多和骨性结构复杂等，部分患者在选择保肢手术中，切除肿瘤后不仅要选择合适的软组织覆盖，还需要确保足踝部的负重和行走等功能，保证骨与关节间的重建，但保肢手术操作较为复杂［1-2］。恶性骨肿瘤患者在选择保肢手术的同时还可给予放化疗进行辅助治疗，不仅提高了患者生存率，还保留了较好的肢体功能［3］。因足踝部肿瘤发生率较低，涉及到的治疗方法、临床病理学特征和预后影响的因素报道较少，因此本文选取120 例骨肿瘤和软组织肿瘤患者进行回顾性分析，观察对恶性肿瘤患者预后的影响因素和临床病理特征，以期为足踝部肿瘤的治疗和预后评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2010年6月至2020年9月青海大学附属医院收治的足踝部骨肿瘤或软组织肿瘤患者120 例，且均经病理证实；排出标准：足部溃疡、恶性黑色素瘤、汗腺癌、磷状细胞癌、足踝部慢性炎症和腱鞘囊肿等。肿瘤原发部位根据前、中和后足进行记录，超过1 个以上的原发部位者定义为多部位原发。肿瘤大小依据影像学数据和病理学标准进行诊断；手术方法分为截肢和保肢手术方法，同时配合放化疗和靶向药物进行治疗。

1.2 随访方法通过电话、邮件、微信等电子通讯方式进行随访；随访时间点自手术开始计算，终止随访时间为2020年9月1日或死亡。

1.3 统计学方法应用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，基本资料使用频数分布分析，患者发病年龄采用非参数检验；生存采用Kaplan⁃Meier 法分析，并行Logrank 检验，多因素使用Cox 回归模型分析，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理特征120例患者中男68例，女52例，年龄为14～63 岁，中位年龄为40 岁；肿瘤前足36例（软组织肿瘤30 例，骨肿瘤6 例），中足32 例（软组织肿瘤22 例，骨肿瘤10 例），后足12 例（软组织肿瘤10 例，骨肿瘤2 例），踝关节16 例（软组织肿瘤12 例，骨肿瘤4 例），多部位病变8 例（软组织肿瘤6 例，骨肿瘤2 例）；骨肿瘤16 例，良恶性各8 例，其中良性骨细胞瘤4 例，骨软骨瘤4 例，恶性骨滑膜肉瘤2 例，软骨肉瘤3 例，骨肉瘤2 例和骨纤维肉瘤1 例。71 例软组织肿瘤中良性18 例，恶性53 例，其中良性脂肪瘤2 例，血管平滑肌瘤2 例，血管瘤5 例，腱鞘纤维瘤2 例，纤维组织细胞瘤2 例，神经鞘瘤2 例和腱鞘巨细胞瘤3 例，恶性肿瘤包括血管肉瘤3 例，淋巴瘤6 例，脂肪肉瘤4 例，纤维肉瘤3 例，滑膜肉瘤16 例，透明细胞肉瘤5 例，肌纤维母细胞瘤2 例，梭形细胞肉瘤8 例和皮肤隆突性纤维肉瘤6 例。

2.2 FACT⁃G 得分情况术后获得随访的患者共计69 例，其中软组织恶性肿瘤50 例，骨恶性肿瘤19 例；行保肢手术者38 例，截肢手术者31 例；获得随访的对象中位生存时间为40.6 个月，随访时间为68.8 个月。采用FACT⁃G［4］评价本组患者的生存质量，并进行单因素分析，该量表由27 个条目组成，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况，4 个领域，情感状况得分范围为0～24 分，其余3 个领域得分为0～28 分，总得分为0～108分，分值越高表示患者生存质量越好。本组患者术后生存质量总分及各领域得分较低，总分为（64.39±14.12）分，其中功能状况得分明显低于生理状况、社会/家庭状况和情感状况，说明足踝部软组织肿瘤与骨肿瘤患者术后肢体功能情况最差，肢体功能可能是影响患者生存质量的主要原因，见表1。

表1 生存质量Tab.1 Quality of life ±s，分

表1 生存质量Tab.1 Quality of life ±s，分

维度生理状况社会/家庭状况情感状况功能状况总分得分范围0～28 0～28 0～24 0～28 0～108得分17.08±4.16 16.38±4.17 17.05±4.29 13.66±5.67 64.39±14.12

2.3 随访结果软组织恶性肿瘤者1年生存率为76.81%（53/69），2年为66.66%（46/69），5年为60.86%（42/69）；骨恶性肿瘤患者1、3、5年生存率分别为75.36%（52/69）、55.07%（38/69）、55.07%（38/69），见图1。单因素分析发现辅助治疗和肿瘤大小是影响足踝部恶性肿瘤患者5年生存率的独立危险因素（P＜0.05），但患者性别、年龄、组织类型、发病部位和手术方法对患者预后无影响（P＞0.05），见表2、图1。多因素发现69 例足踝部恶性肿瘤患者的肿瘤大小和功能状况是影响预后的独立危险因素（HR=7.251，P=0.005），见表3。

图1 影响患者5年生存率的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of 5⁃year survival rate

表2 足踝部恶性肿瘤患者单因素分析Tab.2 Univariate analysis of patients with foot and ankle malignant tumors

表3 足踝部恶性肿瘤患者影响预后的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with foot and ankle malignancies

3 讨论

足踝部肿瘤的相关报道较少，且在临床中也较为少见。有研究发现足踝部肿瘤患者男女发病率经比较差异无统计学意义（P＞0.05），与本文所得结果相同，但部分学者对发病年龄所得结论不尽相同［5-6］。相关学者报道足踝部肿瘤患者中位发病年龄为52 岁和28 岁［7-8］，而本组中位发病年龄为41 岁。本文足踝部软组织肿瘤占比为81.60%，且与AZEVEDO 等［9］所得结论相同88.0%，均为软组织肿瘤占比高。但有学者所得结论仅为30%和52%［10-11］。可能与医疗结构收治的病种不同有关，且骨肿瘤患者多会选择专科医院，因此上述研究结果暂补不能表明软组织肿瘤和骨肿瘤那种发病率高。足踝部结构复杂，关节高达30 余个，其中包括趾骨、跗骨和跖骨。踝关节主要是由距骨滑车和胫、腓骨下端关节面组成，临床又称距骨小腿关节。踝关节在人体负重行走时所承受的应力体质量可达2 ～ 5 倍，此部位在行走和运动过程中起到重要作用［12-13］。跗跖关节、跗关节将足分为前足、中足和后足，前足为趾骨和跖骨，中足为舟骨、楔骨和骰骨，后足为跟骨和距骨。上述分区是针对足踝部肿瘤常见的经典分区方法，但此分区方法主要针对骨结构进行分区，且美国足踝部外科学会评分系统也承认前足、中足和后足的分区，因此本文延用前足、中足和后足的分区方法［14-15］。

本文发现前足和中足肿瘤发生率高于后足。THACKER 等［16］研究发现前足与中足肿瘤发生率为60%，但有学者所得结论为前足多为软组织肿瘤［17-18］，多发部位肿瘤高于前足和后足，与本结论所的数据不同的原因可能是收治的足踝部肿瘤患者和组织类型不同有关。足踝部肿瘤在临床中的病理学类型具有多样性，但多中心研究发现，滑膜肉瘤为足踝部常见肿瘤，与本文所得结论相同［19-20］。但若未按发病部位进行总体统计足踝部肿瘤总发生率的话，软组织肉瘤未分化性肉瘤较为常见，而软组织良性肿瘤中腱鞘巨细胞瘤和腱鞘囊肿在临床中较为常见。本文纳入患者中将腱鞘囊肿等非肿瘤疾病给予剔除，结果显示良性软组织肿瘤中血管瘤较为常见。本文骨肿瘤患者共计16 例，且常见的良性骨肿瘤为骨软骨瘤。但有学者表示良性骨肿瘤中骨巨细胞瘤占比较高［21］。虽本文骨肿瘤患者较少，但软骨肉瘤与骨肉瘤发病例数相同。本文单因素分析发现无辅助治疗、功能状况和肿瘤大小是影响患者临床预后的主要因素；多因素分析发现功能状况和肿瘤大小是影响足踝部恶性肿瘤患者预后的独立危险因素。研究发现肿瘤较大者行保肢手术时，全部切除较为困难，因足踝部软组织覆盖较少，关节与韧带构成复杂，难以做到全部切除，因此术后应配合放化疗。本文随访获得69 例足踝部恶性肿瘤患者，于我院行辅助治疗者39 例，软组织肉瘤和骨肿瘤对放化疗的敏感性较低。软组织肉瘤诊治中国专家共识中指出保肢手术若未达到预期效果，则选择截肢手术可使患者获益，但应先考虑行保肢手术，但对于肿瘤较大和侵犯重要神经血管等部位和临床常见的尤文肉瘤、滑膜肉瘤等可考虑给予截肢手术，此方法可改善患者预后。有研究发现软组织肉瘤发生后患者预后明显较骨肉瘤者差，但本文发现组织类型与患者预后无明显相关性，也可能与本文纳入样本量少有关［22］。

综上所述，足踝部恶性肿瘤患者预后除与手术有关外，患者依旧需依靠放化疗进行辅助治疗，且本研究证实肿瘤直径＞5 cm 的肉瘤预后更差。