无菌空针活塞头上胶塞在气管切开患者全堵管中的应用

周红霞 杨雄涛 唐媛 张燕 李丹 肖丽平

气管切开术是一 种抢救患者生命的急救手术，主要目的是解除喉梗阻，保证呼道通畅，抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸，术后可改善由于各种原因引起的呼吸困难[1]。研究证明，气管切开留置时间<5 d时肺部感染率为6.6%，而>5 d时肺部感染率为21%[2]。气管切开后由于气管套管与呼吸道黏膜的摩擦，增加患者的不适感，同时影响其言语功能[3]。因此，当治疗完毕或气管切开病因去除后应及时拔除气管套管，恢复患者的发音功能及气道的正常生理功能[4]。在拔管前需试行堵管，帮助患者恢复经口鼻呼吸的呼吸模式，患者持续24~48 h无呼吸困难，能自行经口咳痰且生命体征无异常的情况下堵管成功，可拔除气管套管[5-6]。目前临床上所使用的气管套管均无配套堵管器材，医护人员多采用自制堵管器进行堵管。临床常用的有木塞、橡胶瓶塞、输液器莫非氏滴管等[7-9]，这些堵管器存在型态、舒适度、制作时间、是否无菌、美观以及取材是否方便等诸多可控因素。我科自2017年先后使用胶布缠绕无菌空针的针头帽及无菌空针活塞头上胶塞做堵管器，为气管切开患者进行全堵管，对比分析两种不同堵管器的临床应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院头颈外科住院气管切开患者为研究对象，其中2017年1月—2018年6月34例作为对照组，2018年7月—2019年8月40例作为观察组。对照组中男24例，女10例；年龄31~74岁；喉部肿瘤14例，口腔肿瘤20例；气管切开时间29.6±3.7 d。观察组中男28例，女12例；年龄29~71岁；喉部肿瘤18例，口腔肿瘤22例；气管切开时间29.2±3.8 d。两组患者性别、年龄、疾病类型、气管切开时间比较差异无统计学意义（P>0.05)）。纳入条件：气管切开患者；喉部肿瘤或口腔肿瘤；满足堵管指征；患者及家属同意参加本研究并签署知情同意书。排除条件：研究开始前患者有肺部感染；研究开始前患者有吞咽功能障碍。气管套管堵管指征[10]：患者意识清楚、生命体征稳定、情绪稳定；患者能自主呼吸，呼吸功能良好，血氧饱和度>95%以上；患者具备良好的咳嗽反射功能；患者无痰或痰液稀薄可自行咳出、吞咽，且量不多；肺部感染已控制；肺部听诊痰鸣音消失，CT检查示无气道梗阻及喉头水肿等情况。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组采用胶布缠绕无菌空针帽自制堵管器进行堵管。

观察组采用无菌空针活塞头上胶塞进行堵管。堵管期间由责任护士严密观察并记录堵管患者呼吸情况、是否发生感染、堵管器脱落情况，堵管成功后在拔管前记录堵管时间，出院前1 d采用自制医护、堵管患者满意度调查表进行满意度调查。

（1）堵管前护理： ①心理护理。耐心讲解堵管的必要性、堵管期间的注意事项以及在堵管期间可能出现的问题，取得患者及家属的理解，疏导患者紧张与焦虑情绪。②有效咳嗽训练。有效的咳嗽能促进患者痰液排出，改善呼吸功能，提高肺通气量，有效降低呼吸道感染发生率。③气管切开护理。为患者行雾化治疗，拍背嘱患者自行咳出痰液，必要时行吸痰护理辅助患者痰液排出，予气管切口换药，清洗消毒气管套管内管。

（2）堵管技术：对照组采用胶布缠绕无菌空针帽制作堵管器进行堵管。准备无菌空针保护帽1个、胶布1卷。操作者戴手套，取下内套管，根据气管套管内管大小用胶布从空针保护帽密封端向中间呈递增螺旋式缠绕，做成封闭段细、中间粗的锥形[11]，反复试验到合适大小，堵于气管套管内管口。安置内套管，堵管完成。 观察组采用无菌空针活塞头上胶塞进行堵管，根据患者所佩戴气管套管型号，选择对应大小无菌空针。操作者戴手套，分离无菌空针，取下空针活塞头上胶塞、取下内套管，直接将活塞的凹面扣于气管套管内管口处，检查胶塞与内套管是否贴合紧密。将密封好的内套管安置于患者外套管上，堵管完成。

（3）堵管期护理： ①气管切开护理。患者气管切口每日换药1次，气管套管内管不取出消毒；②吸痰护理。在患者床旁备吸痰护理盘，尽量鼓励患者自行咳痰，必要时可经鼻或经口吸痰；③气道湿化。加强雾化吸入4~5次/日，稀释痰液以便患者自行咳出。

1.3 观察指标

（1）堵管感染发生率、呼吸困难发生率、堵管器脱落发生率：比较两组患者堵管感染发生率、呼吸困难发生率、堵管器脱落发生率。堵管器脱落指自堵管开始到拔管成功记录有无堵管器脱落现象，以发生或未发生作为记录项目。

（2）堵管器制作时间及堵管时间：堵管器制作时间以拿空针开始至堵管器安置在内套管上为止；堵管时间为记录堵管开始到拔管成功的小时数。

（3）满意度：两组各抽取医护人员26名进行满意度调查。出院时采用我院自行设计的患者满意度调查表及医护人员满意度调查表，调查表各5个问题，每个问题按照不满意、一般满意、满意、非常满意4级评分，分别赋值1，2，3，4分，总分各20分。分数愈高，说明医护人员和患者对护理满意度愈高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件分析处理数据。正态分布的计量数据采用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料采用“中位数（四分位间距）”描述，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料组间率的比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者堵管感染发生率、呼吸困难、堵管器脱落发生率比较

两组患者呼吸困难发生率比较差异无统计学意义（P>0.05)），观察组堵管感染发生率、堵管器脱落发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两种堵管器堵管感染发生率、呼吸困难、堵管器脱落比较

2.2 两组患者堵管器制作时间、堵管时间比较

观察组堵管器制作时间、堵管时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组堵管器制作时间及堵管时间比较

2.3 两组医护满意度比较

观察组医护满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组医护满意度比较（分）

2.4 两组患者满意度比较

观察组堵管患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较（分）

3 讨论

气管切开术是抢救急重症患者的一项重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，增加有效气体交换量，同时对各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的辅助性治疗手段，我科气管切开主要用于喉部肿瘤、口腔肿瘤的治疗以及预防通气障碍。患者在行气管切开后，由经口鼻呼吸转变为开放式呼吸模式，长时间带管会增加患者肺部感染的风险、减缓疾病康复、延长住院时间，因此，大部分气管切开患者在病情稳定后应及时拔除气管套管。而在拔除气管套管前，需要为患者进行堵管观察，转换呼吸模式为经口鼻呼吸，若患者在堵管期间呼吸肌功能恢复、能自行咳嗽，将痰液经口咳出，且无胸闷、气紧、呼吸困难，则能顺利拔管。因此，拔除气套管前，有效堵管尤为重要。

目前临床上使用的气管套管都没有配置专门的堵管器，大部分是临床医护人员在日常工作中利用现有材质改装而成。杨莉[12]报道常用的为一次性注射器、一次性采血管帽套、瓶塞、肝素帽、一次性引流袋、应用贴膜、一次性输液器、一次性胃管帽、液体软袋以及一次性呼吸机延长管等。型态、材质不一，在使用安全及舒适度方面存在较大差异[13]。我科使用一次性无菌空针活塞头上胶塞为气管切开患者行全堵管，降低了堵管感染发生率和堵管器脱落率，缩短了堵管器制作时间及堵管时间，提高了医护满意度及堵管患者满意度。

3.1 降低了堵管感染发生率

对照组堵管器使用胶布缠绕一次性无菌空针帽制作，空针帽是无菌的，但胶布只是清洁用品，达不到无菌要求，制作而成的堵管器采用嵌入内套管方式堵管，在一定程度上增加了患者堵管感染风险；观察组堵管器采用一次性无菌空针活塞头上胶塞，保证了堵管器材料的无菌，其次胶塞是帽套形状，外扣在内套管上，不用深入到内套管中，有效的降低了堵管感染的发生率。本研究显示对照组堵管感染发生率为20.59%，观察组堵管感染发生率为2.50%，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2 减少堵管器脱落，缩短了堵管时间

患者无间断连续堵管24~48 h，吞咽功能4级（洼田饮水试验）以上，能自行咳痰，经口吐出，平卧休息无呼吸困难才算堵管成功。在这期间只要堵管器发生脱落，则需重新进行堵管记时。对照组堵管器缠绕在空针帽上的胶布遇痰液浸湿软化，导致堵管器与气管套管外口贴合不紧密，出现漏气现象，易致堵管器脱落；观察组采用无菌空针活塞头上胶塞外扣在气管套管外口进行堵管，胶塞是橡胶材质，具有收缩性，可与气管套管外口紧密扣合，固定牢靠，不易脱落。本研究对照组7例患者发生堵管器咳出脱落，观察组无1例堵管器脱落，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.01）。

3.3 缩短堵管器制作时间

对照组在制作堵管器时，医务人员会根据气管套管内管大小反复调节胶布缠绕圈数，耗费了时间和精力。观察组只需要根据内套管大小选择不同型号的无菌空针活塞，将胶塞取下即可，取材方便，临床上使用的一次性无菌空针型号齐全，有1 ml，2 ml，5 ml，10 ml，20 ml，60 ml等，活塞头上胶塞相应大小齐全，可分别对应不同的气管套管型号。实践显示10 ml空针活塞头上胶塞可对应7号、8号气管套管；20 ml注射器活塞头上胶塞可对应9号、10号、11号、12号气管套管，7号以下的气管套管可选择5 ml空针活塞头上胶塞。临床上常用的气管套管即为5~12号，都可以和无菌空针活塞头上胶塞紧密相扣，不易漏气、脱落，提高了一次性堵管成功率，缩短了堵管时间。本研究显示观察组堵管器制作时间、堵管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.4 提高了医护满意度

医护满意度对堵管安全性、符合医院感染管理要求、取材方便、操作简捷、成本消耗5个维度进行调查，无菌空针活塞头上胶塞材质无菌，符合医院感染管理要求，省去消毒环节，减少了医护人员的工作量和堵管患者感染的机会；其次橡胶具备伸缩性，与气管套管内管外口紧密结合，密封效果良好，用具不会误入气管，确保了患者安全；并且一次性无菌空针型号齐全，特别是相对于无菌空针帽来说，活塞头上胶塞大小差异明显，更适合对应不同型号的气管套管，临床取用方便，操作简单，节约成本及耗材。本研究显示，观察组医护满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.5 提高了堵管患者满意度

患者满意度从堵管器大小、外形、有无异味、堵管器脱落、日常活动影响5个维度进行调查，对照组堵管器空针帽较长，突出于气管套管外口，影响了患者穿脱衣服、洗脸等日常活动。观察组堵管器外观小巧轻便，与气管套管内管口紧密贴合，患者更容易接受；另一方面，无菌空针活塞头上胶塞无异味，无微粒及纤维刺激呼吸道，减少了刺激性呛咳的发生，患者舒适满意度增加。胶塞经济适用，安全牢靠，降低了医疗费用。本研究显示，观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

4 小结

综上所述，应用无菌空针活塞头上胶塞为气管切开患者行全堵管，得到了医护人员以及堵管患者的一致好评，提高了医护人员及堵管患者满意度，且在一定程度上降低了堵管感染率、减少了堵管器脱落的发生率、缩短了制作堵管器时间以及堵管时间，促进了患者康复，加快了出院进程。