神经内镜下微创手术治疗高血压性脑出血88例效果观察

王弘略，杨德昌，陈有名，蔡 力，周 鑫，龙华江，胡 晓

（贵州省铜仁市人民医院神经外科 贵州 铜仁 554300）

高血压性脑出血作为神经外科常见疾病[1]，手术方式较多，但手术有创伤大、开颅时间长等不足地方，易导致患者神经功能障碍加重[2]。神经内镜手术能够在直视下将颅内血肿准确清除、止血，利用透明穿刺套管建立工作通道，避免了脑压板对脑组织的牵拉损伤，减少白质神经纤维束损伤，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势[3]。本文目的在于探究神经内镜下微创手术治疗高血压性脑出血88例体会，具体内容见下文。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年11月贵州省铜仁市人民医院神经外科收治的88例高血压性脑出血患者。纳入标准：经CT确诊为脑出血，出血量30～55 mL，未出现脑疝的患者。排除标准：（1）伴有严重脏器功能异常者；（2）非高血压所致的脑出血；（3）已出现脑疝患者。

患者年龄54～71岁，平均年龄（62.51±1.03）岁，其中男40例、女48例；出血部位：基底节内囊区出血38例、脑叶出血30例、外囊区出血20例。

1.2 方法

88例患者均采用神经内镜微创手术治疗：选择德国STORZ公司的0°硬质神经内镜及其配套系统。选择血肿中心距离脑表面最近部位（避开皮层功能区），做直切口，长度5～6 cm，取直径约3 cm左右小骨窗，切开硬脑膜皮层造瘘后，选择透明一次性脑穿刺套管穿刺血肿，将穿刺套管头端置入血肿中央，通过透明脑穿刺外套管作为工作通道，经神经内镜直视下清除患者的脑内血肿，在将患者血肿清除后，应放置引流管，小骨瓣复位固定。

1.3 观察指标

分析患者各项手术指标、血肿清除率。

分析治疗前后血清P物质（human serum substance P,SP）和神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）水平。

1.4 统计学方法

统计学处理选择SPSS 24.0软件进行分析，计数资料用百分比（%）表示，进行χ2检验；计量资料用（±s）表示，进行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 各项手术指标分析

患者经治疗后，手术时间（45.25±1.25）min、住院时间（10.22±1.12）d、术中出血量（30.25±1.45）mL。

2.2 血肿清除率分析

88例高血压性脑出血患者血肿清除率中，清除＞90%的清除率为88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率为10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率为1.14%（1/88）。

2.3 治疗前后SP和NSE水平分析

患者治疗前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治疗后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL。患者治疗后SP水平高于治疗前、NSE水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表2 治疗前后SP和NSE水平比较（±s）

表2 治疗前后SP和NSE水平比较（±s）

组别 例数 SP/（pg·mL-1）NSE/（ng·mL-1）治疗后 88 28.85±1.78 45.02±1.02治疗前 88 14.29±1.03 123.21±2.88 t 66.415 240.071 P 0.000 0.000

3.讨论

高血压性脑出血常形成脑内血肿，对脑组织造成压迫，由于引起周围脑组织的继发性水肿，颅内压升高，最终导致脑细胞坏死和凋亡。目前临床对于脑血肿量小于30 mL的患者以保守治疗为主，也能获得较好治疗效果。而对于出血量在30 mL以上者，应将手术作为首选治疗方式[4]，从而减轻由于血肿占位效应对患者脑组织引起的损害。目前临床对于高血压性脑出血的手术方式较多，其中传统开颅手术通常以骨瓣开颅术为主，虽有较大的手术视野，但手术时间较长、脑创伤较大、功能恢复较差等不足。小骨窗显微镜下血肿清除术具有创伤小等优势，但脑压板的不当牵拉易造成白质纤维束的继发性损害。微创穿刺血肿抽吸引流术虽然创伤小，但徒手盲穿准确性差，抽吸可能造成再出血，且无法直视下止血，完全不能控制术中的继发出血。

随着神经内镜技术的不断发展和应用，神经内镜微创手术已广泛用于临床。神经内镜具有良好的手术视野，能够将脑内血肿进行准确清除，同时避免对血肿周围脑组织造成损伤。由于是在直视下手术，血肿清除精准、止血彻底可靠。此外该种手术方式具有创伤小、出血少、血肿清除率高；多数患者在术后意识恢复快，术后并发症十分少，利于康复[5]。高血压脑出血发生后，血肿占位效应及对脑组织毒性作用，造成周围局部微循环障碍，引起血肿周围脑组织缺血缺氧，导致水肿加重。其次血肿液化降解物能够刺激产生自由基，而自由基的增高容易刺激患者神经细胞内溶酶体，从而使大量水解酶分解，导致患者脑细胞损伤加重。因此，早期清除血肿对于脑组织和神经细胞的损伤越轻，反之则越严重。而且，部分血肿还可能对人体下丘脑造成影响，导致水电解质紊乱和酸碱平衡失调，加重全身代谢紊乱和神经细胞功能障碍。因此，早期解除压迫、纠正电解质紊乱和酸碱平衡、恢复局部循环障碍等，能够使患者病死率明显降低。研究表明，脑出血量大的患者多数在24～48 h死亡，能在短时间内将压迫解除，能够使患者病死率和致残率明显降低，同时挽救血肿周围半暗带的神经细胞功能。目前临床对于高血压脑出血量大于30 mL无脑疝表现的患者选择手术时，越来越趋向于微创。而神经内镜下经通道微创血肿清除术具有明显优势，手术全程直视下操作，符合外科手术的基本要求；而且能够抵近观察，能够准确地识别血肿及其边界，减少血肿残留；可以避免医源性损伤；同时可以在镜下直视下止血，避免残留隐性出血点，导致术后继发再出血。利用透明穿刺鞘管建立工作通道，能够保证神经内镜下手术能够在直视下将血肿进行清除，也能尽可能减少对脑白质纤维束的损伤。并且手术时间较短，并发症发生率较低，能够改善患者疾病预后，提高患者生活质量水平。

在本次结果中，患者经治疗后，手术时间（45.25±1.25）min、住院时间（10.22±1.12）d、术中出血量（30.25±1.45）mL。88例高血压性脑出血患者血肿清除率中，清除＞90%的清除率为88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率为10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率为1.14%（1/88），说明神经内镜微创手术操作时间短、且术中失血量少，血肿清除率较高。血清SP是人体痛传导相关的感觉介质，在人体感觉径路呈现广泛分布；NSE通常在人体神经内分泌组织和神经组织中广泛存在，该指标水平变化与脑血管的发病状况具有一定关联性。而在本次结果中，患者治疗前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治疗后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL。患者治疗后SP水平高于治疗前、NSE水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因是神经内镜微创手术能够将脑血肿彻底清除，使血肿的占位效应得以解除，促进脑血管动脉壁扩张性得以维持，改善局部微循环状态，减轻脑组织的损害程度，使其神经功能缺损情况得到改善。

综上所述，神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血效果显著，血肿清除率高，对脑组织损伤小，术中出血少，止血彻底、可靠，住院时间短，值得应用。