2例腰椎管狭窄症后路减压融合内固定术后并发下肢症状加重原因分析

李发东，赵永胜，潘有龙，韩芳林，孙 鹤，麻合木提

（昌吉州中医医院脊柱关节科 新疆 昌吉 831100）

腰椎管狭窄症临床上大部分患者通过保守治疗能改善症状，随着年龄的增高，症状会逐渐加重，最终一部分患者不能通过保守缓解，需要手术治疗。临床上可用微创或开放的术式进行治疗，后路切开减压融合内固定术是目前绝大多数医院所采用的术式。微创手术镜下减压融合正在逐步兴起，开放作为成熟的手术技术，临床上成功率非常高，但也会遇到一些并发症，症状轻者可通过保守治疗改善，症状重者可能会给患者带来灾难性的后果。本文将2例腰椎管狭窄症后路减压融合内固定术后并发下肢症状加重原因分析，报道如下。

1.病例资料

病例1，患者女，65岁，以“腰痛伴双下肢乏力1年余，加重6月”为主诉入院，患者近半年来症状逐渐加重，目前患者行走150 m左右需要休息，10年前因腰5至骶1椎间盘突出行后路椎板右侧开窗减压，术后症状消失。查体：腰椎无畸形，活动度正常，腰4至骶1棘突上及棘突旁压痛、叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，肌力Ⅳ级，病理征阴性，完善相关检查，行后路切开减压融合内固定术，术中腰4～5间隙未处理，切除腰4半棘突、腰5全棘突，腰4半椎板切除，腰5至骶1全椎板切除，后路椎弓根钉棒系统内固定+椎管减压+椎间融合器植骨融合术，术后患者麻醉苏醒即出现左下肢放射痛、小腿外侧、足背麻木，直腿抬高试验阳性（30°），典型的腰5左侧神经根症状，疼痛难以忍受，给予消炎镇痛药、脱水、激素治疗，不能缓解。

病例2，患者女，63岁，以“腰痛伴双下肢无力3年余，加重3月”为主诉入院，患者3年来症状反复，经多次保守治疗效果不佳，近3个月症状加重，目前行走不超过50 m即出现腰痛、下肢酸痛、无力，查体：腰椎无畸形，活动尚可，腰4至骶1棘突上及棘突旁压痛、叩击痛弱阳性，双下肢直腿抬高试验弱阳性（70°），双下肢肌力Ⅳ级，病理征阴性。经相关检查，确定症状由腰5至骶1椎管狭窄引起，手术行后路切开减压（全椎板切除）后路椎弓根钉棒系统内固定+椎管减压+椎间融合器植骨融合术，手术顺利，术后患者出现左下肢放射痛，左小腿外侧疼痛、麻木，左侧直腿抬高试验阳性（40°），给予消炎镇痛、脱水、激素对症治疗3 d，症状不缓解。

2.讨论

退变性腰椎管狭窄症（DLSS）是指腰椎间盘、韧带、小关节及椎板等骨性结构或纤维结构随着年龄增长发生退变，导致椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔管腔内径狭窄，刺激或压迫相应节段神经或血管而引起的相应临床症状。随着社会老龄化的加剧，DLSS的发病率日益增高。腰椎管狭窄为椎管渐进性狭窄，典型症状为腰痛和腿痛[1]。中后期的椎管狭窄会严重影响患者的工作和生活质量，有一部分患者保守治疗很难奏效，而减压手术是治疗DLSS最根本的术式，主要分为椎板切除术、椎板间开窗术、微创椎管减压术，临床医生要根据患者具体的情况选择不同的手术方式以达到最佳的临床疗效，对于中晚期椎管狭窄保守治疗效果不佳的患者，后路切开减压仍然是最经典，效果确切的手术方式，多数研究证明后路减压手术可显著缓解腰椎退行性疾病患者背部和下肢疼痛，联合融合手术可降低椎体滑脱进展的风险，减少腰椎管狭窄的复发率[2-3]。但不是说这种手术就没有并发症，随着手术开展越多，并发症也逐渐增多，下肢疼痛是腰椎融合术后常见并发症，不仅影响患者康复，且容易增加相关的医疗费用[4-5]，在开展后路减压手术时，遇到了很多并发症，与其他同道开展此项手术时遇到的问题是相同的，并发症诸如下肢疼、麻木、腰痛、感染等，而下肢疼痛时最为常见的并发症，引起并发症的主要原因有哪些呢？Sigmundsson[6]等认为有超过50%的腰椎管狭窄症手术失败病例均由减压不充分引起；郭营和梅伟[7]回顾性分析127例腰椎融合术后下肢疼痛患者的病例资料，认为血肿或积液压迫神经根、臀上皮神经卡压、神经水肿或炎性刺激、术式不当、切口深部感染及精神焦虑均可引起腰椎融合术后下肢疼痛。本文报道这2例特殊患者，术后发生下肢放射痛明显加重的情况，通过术后影像学及再手术的探查验证，究其原因与一般情况不同，临床上很少发生，在此报到并做原因分析，希望能给临床医生少许警示。

病例1：患者麻醉清醒后立即就感觉左下肢放射痛，而术前并无明显疼痛，以乏力为主，术后行拍片、CT、核磁等检查后，在患者CT上发现腰5左侧神经根腋下有一骨粒，患者疼痛激烈，对症治疗4 d，症状无任何缓解，因患者术后无发热，切口无明显红肿渗出，并且是麻醉清醒后即出现左下肢放射痛，因此感染是可以排除的，患者在减压时腰5是全椎板切除，分析即使在减压咬除椎板时将骨块挤入或是植骨后冲洗，植骨的骨粒遗留在腰5神经根的腋下，但腰5神经根因全椎板切除后空间很大，术后对症治疗应该可缓解症状，但术后4 d无任何缓解迹象，科室讨论后于术后第5天切开探查，在腰5神经根腋下发现了CT上所显示的骨块，紧紧卡在硬膜囊与神经根之间，大小约2 mm×2 mm左右，神经根明显粗大水肿，取出骨粒后患者症状明显缓解，见图1。

图1 病例1的影像学资料

病例2：患者是术后第2天出现左下肢放射痛，较术前明显加重，疼痛不能忍受，第2天行拍片、CT检查后，在患者CT上发现腰5椎弓根左侧明显有骨块突入椎管内，术者在术中左侧腰5椎弓根植钉时因螺钉透视偏内重新植钉，因此分析原因是第一次植钉时将椎弓根内侧壁打劈裂致骨块突入椎管内，CT上可以清晰看见第一次植钉钉道，明显偏内，损伤了椎弓根内侧壁，术中全椎板切除，因考虑术后神经根空间足够，继续对症治疗，3 d无任何好转迹象，讨论后于术后第4天行切开探查，将椎弓根内侧壁骨块清除，术后症状明显缓解。见图2。

图2 病例2的影像学资料

通过上述2例术后出现下肢疼痛加重的病例分析可知，上述情况在腰椎减压融合术中并非常见，提示在做开放后路减压融合手术完成后再次仔细探查神经根非常重要，有可能发现问题，可以及时处理，在椎弓根螺钉位置偏内重新植钉后要探查神经根管，以免骨块突出椎管，刺激神经根，导致手术失败，增加患者痛苦和经济负担。