Uncut Roux-en-Y吻合方式在全腹腔镜下远端胃癌根治术中的应用

费挺，周恩呈

1994年，Kitano等[1]初次报道腹腔镜辅助胃大部切除术。随着科技的进步及腔镜外科的进一步发展，胃癌腹腔镜手术逐渐由辅助消化道重建向全腹腔镜消化道重建迈进。1988年，Van等[2]率先报道了非离断式Roux-en-Y吻合（Uncut Roux-en-Y），指在Billroth II+Braun吻合的基础上，闭合而不离断输入袢空肠的一种改良消化道重建方式。研究显示，该吻合方式能有效降低Roux-en-Y综合征（RSS）的发生率，改善患者生活质量[3]。此外，Uncut Roux-en-Y吻合无需切断空肠及处理肠系膜血管，简化了传统Roux-en-Y吻合的手术步骤，从而降低了手术难度，有利于在全腹腔镜手术中应用[4]。本研究回顾性分析全腹腔镜下远端胃癌根治术Uncut Roux-en-Y吻合的52例患者的临床资料，探讨Uncut Roux-en-Y吻合方式应用于全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建的安全性和临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年7月至2019年6月于宁波大学医学院附属医院行全腹腔镜下远端胃癌根治术Uncut Roux-en-Y吻合的胃癌患者52例。其中男38例，女14例；年龄（60.0±10.9）岁；体质量指数（BMI）（22.4±3.2）kg/m2。患者术前均行胃镜、腹部CT、超声内镜和病理等诊断为远端胃癌，除1例伴肝脏单发转移灶外（同期行肝脏转移灶切除），其余未发现远处转移。本研究经本院伦理委员会批准施行，患者及家属均知情并同意手术。

1.2 方法 采用全身麻醉，患者取平卧“美人鱼”体位（图1）。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜者位于患者左侧。建立气腹并维持15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），3孔法置入trocar进行腹腔镜探查，在确定无肉眼播散转移之后，采用5孔法进行腹腔镜手术。D2淋巴结清扫范围依据《日本胃癌处理规约》进行。在完成淋巴结清扫后，用直线切割闭合器离断十二指肠和胃体，保留近端1/3的残胃。距Treits韧带20 cm空肠对系膜缘和残胃大弯远端各自戳孔后，用直线切割闭合器（Echelon Flex 60mm，White）完成结肠前残胃-空肠侧侧吻合（图2），用直线切割闭合器闭共同开口（图3）。距离胃空肠吻合10 cm的输入袢与距此40 cm的输出袢空肠再次以直线切割闭合器行空肠空肠侧侧吻合（图4），共同开口用直线切割闭合器关闭（图5）。距离空肠空肠侧侧吻合口3 cm处的输入袢空肠采用不带切割作用的闭合器（ENDOPATH ETSFLEX45，USA）阻断输入袢（图6）。

1.3 观察指标 记录手术时间、消化道重建时间、手术出血量、中转开腹率、术后排气时间、进流质及半流饮食时间、术后住院时间及近期手术并发症发生情况。随访采用门诊或电话方式随访，记录远期手术并发症发生情况。随访截止至2020年6月。

2 结果

本组均顺利完成手术，均无中转开腹，根据UICC2010年第7版分期：I期24例，II期8例，III期19例，IV期1例。手术总时间（202.2±36.4）min，消化道重建时间（49.1±5.9）min，术中出血量（79.2±62.5）ml，淋 巴 结 清 扫 数 目（27.3±11.6）枚，阳 性 淋 巴 结 数 目（4.3±7.2）枚。术 后 首 次 排 气 时 间（2.7±0.8）d，流质饮食时间（3.7±0.8）d，半流质饮食时间（4.7±0.8）d，术后住院时间（9.4±4.2）d。围手术期均无死亡病例，术后出现肺部感染、切口感染和下肢肌间静脉血栓形成各1例，经保守治疗后好转后出院；随访时间12～24个月，随访期间未发现RSS及倾倒综合征发生，经术后消化道造影及胃镜检查，有2例患者出现胆汁反流，均未出现吻合口溃疡、输入袢阻断部位复通等情况。

3 讨论

胃癌的外科手术治疗由肿瘤的根治和消化道重建两部分组成。肿瘤的根治方面，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，胃癌D2根治术已经达成共识，均要求完成标准的D2淋巴结清扫；而在消化道重建方面，目前尚无一种消化道重建方式可作为“金标准”。

近年来，随着科技的快速发展和手术器械的不断更新，腹腔镜胃癌手术的临床应用也取得了长足的发展和推广，胃癌手术逐渐从腹腔镜辅助手术向全腹腔镜手术过渡，但全腹腔镜远端胃癌根治术后的消化道重建仍然没有统一的方式。现阶段主要的重建方式有Billroth I式Deta吻合、Billroth II吻合及Roux-en-Y吻合，这3种消化道重建方式都有自身的缺点。Uncut Roux-en-Y吻合是基于Billroth II+Braun吻合之上，闭合而不离断输入袢空肠的一种改良的消化道重建方式。相比Billroth II式吻合，Uncut Roux-en-Y吻合在解剖上闭合了输入袢空肠，免除了胆汁胰液等消化液对残胃或食管的侵蚀，大大减少了碱性反流综合征的发生；与Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合保留了小肠的结构完整性，防止空肠异位起搏点的产生，减少术后消化道运输紊乱和滞留综合征的发生。近年来国内也偶有Uncut Rouxen-Y吻合应用于完全腹腔镜下远端胃癌根治术的报道[5-6]，但病例数不多。本研究入组52例，病例数较多，患者在术后无胃肠道排空相关并发症发生，随访期间均未出现因术后碱性反流和Roux潴留综合征引起的不适症状，与相关报道的结果一致[7]。

Uncut Roux-en-Y吻合也难免有自己的缺陷。研究发现，在进行Uncut Rouxen-Y吻合的患者中，部分会出现输入袢阻断部位的复通[8]。本组在术后随访期间，未发现输入袢阻断部位复通情况。但在以后的随访中，不能排除阻断部位出现复通的可能性。但较该吻合方式带来的利处，复通不影响其在临床中的推广应用，因为即使出现复通，患者也不会发生严重的并发症影响生活质量。Uncut Roux-en-Y吻合一般选择闭合点距离胃空肠吻合处为5 cm[9-10]。但是有报道[5]称患者出现上腹区不适及呕吐的情况，考虑为闭合点和胃空肠吻合口之间距离过长，食物容易嵌顿所致。基于以上分析，笔者对Uncut Roux-en-Y吻合方式作了一定的改良，缩短闭合点与胃空肠吻合口间的距离至3 cm，明显改善了患者的舒适度，本组患者未发生上腹区不适及呕吐等情况。

综上所述，Uncut Roux-en-Y吻合应用于全腹腔镜下远端胃癌根治术后消化道重建安全可行，具有一定的优势，值得临床推广应用。但目前在临床上应用较少，仍需要开展多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，以进一步验证该吻合方式的有效性、安全性及优势。