芳香疗法对维持性血液透析病人生活质量影响的系统评价

崔艳秋，费丁家，谢娟娟，钱蝶蝶，顾掌生，张立秀*

1.湖州师范学院医学院护理学院，浙江 313000；2.湖州市中心医院

随着社会经济的快速发展及不良生活方式蔓延，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）作为一种不可逆、高发病率和死亡率的疾病[1]，逐渐成为人类健康的严峻挑战。已有研究显示，全球约有5 亿多例CKD病人[2]。血液透析是CKD 晚期的主要治疗手段，对改善内环境和保持体液平衡具有重要作用。但维持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）过程中，病人也会出现一系列症状，如疲劳、睡眠质量下降、穿刺疼痛等，常见治疗方法包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗属于补充医学范畴，比药物更安全、副作用更少。芳香疗法（aromatherapy）作为一种廉价、快速、有效的改善疾病相关不适症状的补充和替代疗法，在临床得到较广泛应用[3-5]，其主要通过使用植物材料或芳香植物精油，以吸入、按摩、沐浴等方法作用于机体，以达到减轻压力、缓解疼痛、调节心智等作用。目前，已有研究者将芳香疗法用于MHD 病人，但结论存在争议。本研究采用Meta 分析方法就芳香疗法对血液透析病人的疲劳、睡眠质量、穿刺疼痛及焦虑的干预效果进行系统评价，以期为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄≥18 岁；接受血液透析治疗≥3 个月，每周至少2 次；无香味过敏史；无嗅觉障碍；无认知功能障碍。排除标准：接受肾移植治疗；孕妇；药物成瘾；使用镇静剂、抗焦虑药物等；患有呼吸系统疾病。

1.1.3 干预措施 试验组采用芳香疗法，包括吸入精油或精油按摩，精油为橄榄、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰；对照组使用常规护理或以与试验组同样的方式给予蒸馏水。

1.1.4 结局指标 ①疲劳：采用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、疲劳简易量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）、Piper 疲劳量表（Piper Fatigue Scale，PFS）、Rhoten 疲劳量表（Rhoten Fatigue Scale，RFS）评价。②睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评价。③动静脉瘘穿刺疼痛：采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼 痛 数 值 评 定 量 表（Numeric Rating Scale，NRS）评价。④焦虑：采用贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、状态-特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）、汉密尔 顿焦虑量表（Hamiton Anxiety Rating Scale，HAMA）、医院焦虑抑郁 量 表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、抑郁焦虑压力量表（Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21）评价。

1.1.5 排除标准 重复发表、数据不可靠或通过各种方式无法获得全文的文献。

1.2 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普数据库中有关芳香疗法应用于MHD 病人的文献。检索时限为建库至2020 年7 月31 日。中文检索词为“芳香疗法/芳香精油/芳香按摩/吸入性芳香”“血液透析/MHD”；英文检索词为“aromatherapy/aromatic essential oil/aromatic massage/inhalational aroma”“hemodialysis/maintenance hemodialysis”，采用主题词与自由词结合的方式进行检索。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究者以互盲形式，按照纳入与排除标准独立筛选文献。若有分歧，由第3 名研究者仲裁或由小组讨论决定。纳入文献信息包括作者、年份、国家、样本量、干预措施、干预频率及时长、测量工具、结局指标等。

1.4 质量评价 由2 名研究者按照Cochrane 系统评价手册5.1.0 评价标准对纳入文献进行独立评价。评价项目包括随机分配方法、分配方法隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告偏倚的可能性和其他偏倚来源。文献质量分为A、B、C 3 个等级。A 级：低度偏倚，完全满足上述质量标准；B 级：中度偏倚，部分满足上述质量标准；C 级：高度偏倚，完全不满足上述质量标准。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。定量资料采用均方差（MD）或标准化均方差（SMD）及95%置信区间（95%CI）表示，定性资料采用相对危险度（RR）及95%CI 表示。通过χ2检验和I2值判断各研究间是否存在异质性，若异质性可以接受（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型合并效应量；若异质性较大（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型合并效应量。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初检获得文献398篇，采用NoteExpress 剔除重复文献后获得文献254篇，经阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献222 篇，查找全文，通过阅读剩余文献32 篇，进一步剔除无法获取数据、非随机对照试验、干预方法不符合、结局指标不符合、无法获得全文、数据重复发表的文献13 篇，最 终 纳 入 文 献19 篇[6-24]，其 中，英 文 文 献18篇[6-14，16-24]，中 文 文 献1 篇[15]。文 献 筛 选 流 程 及 结 果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 最终纳入的19 篇文献[6-24]中，试验组均采用芳香疗法，2 篇[8，24]采用芳香按摩，17 篇[6-7，9-23]采用芳香吸入，精油包括橄榄、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价 本研究纳入的19 篇文献[6-24]中，1 篇文献[24]质量评价等级为A 级，18 篇文献[6-23]质量评价等级为B 级。所有研究均描述了失访情况且都比较了试验组和对照组的年龄、性别等基线资料，结果均显示两组基线可比（P＞0.05)。17 篇文献[6-21，24]提及“随机分组”，其 中12 篇文献[6，8-9，13-15，17-21，24]描 述了随机分配方法，即2 篇文献[6，15]采用随机数字表进行分组，2 篇文献[13，18]采用计算机生成的随机数字进行分组，8 篇文献[8-9，14，17，19-21，24]采用随机抽样进行分组；4 篇文献[9-10，21，24]描述了分配方案隐藏；1 篇文献[24]对研究对象、干预者及结果测评者实施盲法。详见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 疲劳 7 篇文献[6-12]报告了芳香疗法对MHD 病人疲劳的影响。各研究之间异质性较大（P＜0.000 01，I2=90%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：试验组和对照组MHD 病人疲劳差异有统计学意义[SMD=-0.82，95%CI（-1.36，-0.28），P=0.003]，见图2。

图2 两组病人疲劳比较的森林图

根据纳入精油种类进行亚组分析，4 篇文献[6-8，11]采用单方精油，各研究间异质性可以接受（P=0.64，I2=0%），随机效应模型Meta 分析结果显示：试验组和对照组MHD 病人疲劳差异有统计学意义[SMD=-0.27，95%CI（-0.46，-0.08），P=0.005]。3 篇文献[9-10，12]采用复方精油，各研究间异质性较大（P=0.09，I2=59%），随机效应模型Meta 分析结果显示：试验组和对照组MHD 病人疲劳差异有统计学意义[SMD=-1.85，95%CI（-2.39，-1.32），P＜0.000 01]。见图3。

图3 两组病人疲劳亚组比较的森林图

2.4.2 睡眠质量 5 篇文献[10，17，22-24]报告了芳香疗法对MHD 病人睡眠质量的影响。各研究之间异质性较大（P＜0.000 01，I2=95%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：试验组和对照组MHD 病人睡眠质量差异有统计学意义[MD=-4.97，95%CI（-8.34，-1.61），P=0.004]。见图4。

图4 两组病人睡眠质量比较的森林图

2.4.3 动静脉瘘穿刺疼痛 4 篇文献[13-16]报告了芳香疗法对MHD 病人动静脉瘘穿刺疼痛的影响。各研究之间异质性较大[P＜0.000 01，I2=93%]，采用随机效应模型进行分析，结果显示，试验组和对照组MHD 病人动静脉瘘穿刺疼痛差异无统计学意义[SMD=-0.85，95%CI（-1.88，0.18)，P=0.11]。见图5。

图5 两组病人动静脉瘘穿刺疼痛比较的森林图

2.4.4 焦 虑 7 篇 文 献[11，15，17-21]报 告 了 芳 香 疗 法 对MHD 病人焦虑的影响。各研究之间异质性较大（P＜0.000 01，I2=87%），采用随机效应模型进行分析，结果显示：试验组和对照组MHD 病人焦虑差异有统计学 意 义[SMD=-0.90，95%CI（-1.47，-0.34），P=0.002]。见图6。

图6 两组病人焦虑比较的森林图

根据干预持续时间进行亚组分析，1 篇文献[15]每次干预持续时间＜10 min，结果显示：试验组和对照组MHD 病人焦虑差异有统计学意义[SMD=-0.97，95%CI（-1.43，-0.51），P＜0.000 1]。3 篇文献[11，18，21]每次干预持续时间为10～20 min，各研究间异质性较大（P=0.05，I2=67%），采取随机效应模型进行分析，结果显示：试验组和对照者MHD 病人焦虑差异无统计学意义[SMD=-0.29，95%CI（-0.77，0.20），P=0.25]。3 篇 文 献[17，19-20]每 次 干 预 持 续 时 间＞20 min，各研究间异质性较大（P＜0.000 01，I2=93%），采取随机效应模型进行分析，结果显示：试验组和对照者MHD病人焦虑差异无统计学意义[SMD=-1.50，95%CI（-3.00，0.00），P=0.05]。见图7。

图7 两组病人焦虑亚组比较的森林图

2.5 发表偏倚分析 通过Egger 检验进行发表偏倚分析，结果显示：疲劳、睡眠质量、动静脉瘘穿刺疼痛3个指标的研究存在发表偏倚的可行性较小（均P＞0.05）；焦虑的研究可能存在发表偏倚（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 芳香疗法对MHD 病人疲劳的影响 本研究结果显示：芳香疗法能够降低MHD 病人疲劳程度。在血液透析病人出现的多种生理和心理症状中，疲劳症状发生率最高，为65.6%～91.0%[24]，疲劳不仅严重影响MHD 病人的生活质量，还会增加心血管事件发生风险，是病人预后的重要影响因素。亚组分析显示：精油的种类可能影响干预效果。原因可能为复方精油比单方精油成分更多，作用更明显，引起机体生理变化更大。与Bicer 等[25-27]研究结果一致。芳香精油能促进血液流动，减轻疼痛，使肌肉放松，通过阻断大脑冲动和内啡肽、血清素、多巴胺分泌，降低敏感性和肌肉僵硬，从而减少疲劳。本研究结果与Bagheri-Nesami 等[7]研究结果不一致，可能与干预时间、剂量和浓度、调配方式等多种因素有关。另外，Varaei 等[12]研究表明，芳香精油按摩对MHD 的效果大于芳香吸入，但该研究结果可信性还需要进一步验证。

3.2 芳香疗法对MHD 病人睡眠质量的影响 本研究结果显示：芳香疗法可以改善MHD 病人的睡眠质量。已有调查显示，MHD 病人失眠发病率为30%～80%[28-29]。本指标纳入的研究中，芳香疗法干预均选用薰衣草精油，薰衣草含有芳樟醇和乙酸芳樟酯，可以刺激副交感神经，从而改善睡眠质量。但本指标研究结果仅来自5 项研究，各研究之间异质性较大，可能与精油浓度、剂量、干预时长等因素有关，研究结果需要进一步验证。

3.3 芳香疗法对MHD 病人动静脉瘘穿刺疼痛的影响 薰衣草精油的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部镇痛作用，能够刺激边缘系统，潜在影响中枢神经系统并减少对疼痛刺激的自主反应。本研究结果显示：芳香疗法对血液透析病人动静脉瘘穿刺疼痛改善效果不显著，可能与研究纳入数量有限有关，今后需进一步加大样本量予以研究。

3.4 芳香疗法对MHD 病人焦虑的影响 国外研究显示，MHD 病人焦虑发生率为12%～52%[30]；我国研究显示，MHD 病人焦虑发生率为25%～77%[31]。可见，MHD 病人焦虑发生率较高。本研究结果显示：芳香疗法可以改善MHD 病人焦虑情绪。

3.5 局限性 ①本研究仅纳入已发表的中英文文献，可能存在发表偏倚；②本研究纳入文献较少，结果准确性需进一步验证；③研究之间异质性较大，精油种类、浓度、使用途径、测量工具、干预频次及持续时间均可能是异质性来源。

4 小结

芳香疗法作为一种新兴的补充替代疗法，可以用于改善MHD 病人疲劳、睡眠质量及减轻病人焦虑情绪，但其对降低动静脉瘘穿刺疼痛效果不显著。未来需进行多中心、大样本、高质量的研究进一步探索芳香疗法对MHD 病人并发症的干预效果，建议今后研究比较芳香按摩与芳香吸入对MHD 病人的作用效果，增加关于精油种类、剂量、浓度、频次、使用方式及病人性别对芳香疗法疗效影响的研究，同时延长随访时间，探讨芳香疗法对MHD 病人并发症的长远影响，从而为临床提供更加可靠的证据。