留置导尿对关节置换术后病人泌尿系统并发症影响的Meta 分析

张 岚，纪荣建，王仁秀，刘 敏，杜 宁，许翠萍

1.山东大学护理与康复学院，山东 250012；2.山东大学；3.山东中医药大学；4.山东第一医科大学；5.山东大学附属千佛山医院

关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）是治疗终末期髋、膝关节病变最有效的方法，近年来得到飞速发展[1-2]。数据显示，1991 年—2010 年美国关节置换率增加了59.4%，预期到2030 年，人工髋、膝关节初次置换手术和翻修数量仍将显著增长[3-4]。手术数量激增可能导致术后并发症大幅上升。尿潴留作为TJA 术后常见并发症，其延迟诊断可导致尿路感染、膀胱张力和逼尿肌功能永久性损伤，延长住院时间并增加再入院率[5-6]。因此，预防并及时诊断尿潴留至关重要。已有研究显示，夹管训练和药物预防在不同类型手术中会表现出不同的效果和副作用[7-8]，鉴于此，留置导尿仍被作为预防尿潴留的最有效的方式之一[9]。一些随机对照试验证实，留置导尿能减少尿潴留发生率且不会增加尿路感染率[10-12]。但另一些研究发现，留置导尿可能增加术后尿路感染风险，从而引起血源性菌血症，最终继发假体周围关节感染[13-14]。随着手术技术和麻醉技术的发展，手术时间和术中失血减少，术中液体管理的标准降低[15-16]。Scotting 等[17]研究发现，硬膜外麻醉下行TJA 术后不留置导尿并不会增加泌尿系统并发症风险。为了解决已有研究中存在的结果不一致问题，并适应加速康复外科（ERAS）优化围术期尿管管理以减少并发症、增加病人舒适度[18]的要求，将已有留置导尿对TJA 术后病人泌尿系统并发症影响的研究进行定量整合十分必要。目前，国外仅有2 篇Meta 分析[19-20]探讨了留置导尿对TJA 术后病人泌尿系统并发症的影响，但其研究结论不一、纳入文献较少、异质性较大，我国相关报道较少。因此，本研究采用Meta 分析的方法，定量分析、比较了留置导尿与间断导尿对TJA 术后病人泌尿系统并发症的影响，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 根据PICOS 原则筛选研究。①人群（population）：年龄≥18 岁，初次行TJA；②干预（intervention）：术前留置导尿管（留置导尿组）；③对照（comparison）：术后必要时间断导尿（间断导尿组）；④结果（outcomes）：主要结局指标至少包含尿路感染发生率或尿潴留发生率，次要结局指标包括尿路刺激征发生率、手术时间和住院时间；⑤研究设计（study design）：随机对照试验（RCT）。

1.1.2 排除标准 ①动物试验；②通过各种途径无法获得全文数据或不能进行数据转化；③会议摘要、评论、案例分析及未正式发表、重复发表的文献；④非中文或英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索国内外数据库，包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和维普数据库（VIP）。检索时限为建库至2020 年6 月17 日，以主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索式：（关节置换OR 关节成形OR 全髋关节置换术OR 全膝关节置换术）AND（导尿OR 留置导尿OR 尿管）。英文检索式：（total knee arthroplasty OR total knee replacement OR total hip arthroplasty OR total hip replacement OR total joint arthroplasty OR total joint replacement）AND (catheter OR catheterization OR catheterize）。 以 Web of Science 为例，具体检索策略如下：

#1 TS=total knee arthroplasty

#2 TS=total knee replacement

#3 TS=total hip arthroplasty

#4 TS=total hip replacement

#5 TS=total joint arthroplasty

#6 TS=total joint replacement

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 TS=catheter

#9 TS=catheterization

#10 TS=catheterize

#11 #8 OR #9 OR #10

#12 #7 AND #11

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究员按照上述检索策略与纳入、排除标准独立完成文献筛选和资料提取，意见相左时，请第3 名研究员评定。采用自制特征表提取文献基本信息，包括基本特征（第一作者、发表年份和研究国家）、手术方式、年龄、样本量、干预措施、麻醉方式、尿路感染及尿潴留定义、抗生素预防和结局指标等。

1.4 质量评价 根据Cochrane Handbook[21]推荐的文献质量评估方法对纳入研究进行质量评价，主要评价内容包括：①随机方案是否恰当；②是否实施隐蔽分组；③是否对实施者和参与者实施盲法；④是否对结果评价者实施盲法；⑤结果是否完整；⑥是否选择性报告结果；⑦是否存在其他偏倚。2 名研究员按照上述标准，采用“低风险”“不清楚”“高风险”逐条评价，完全符合要求为A 级，部分符合要求为B 级，完全不符合要求为C 级。本研究排除C 级文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。定性资料采用相对危险度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（95%CI）计算合并效应量；定量资料采用均方差（mean difference，MD）或标准化均方差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI 计算合并效应量，检验水准为双侧α=0.05。各研究间异质性采用Q检验结合I2值判断。若P＞0.10 且I²＜50%，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型分析。对于异质性较高的研究，根据临床特点进行亚组分析和敏感性分析，以确定异质性来源并检验其结果稳定性，若无法确定异质性来源，则采取描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到相关文献3 003 篇，包括英文文献2 786 篇，中文文献217 篇，去除重复文献后剩余文献1 251 篇。严格按照纳入、排除标准进行文献筛选，最终纳入12 篇文献[10-13，22-29]，包括8 篇英文文献[10-13，22-25]，4 篇 中 文 文 献[26-29]，均 为 随 机 对 照 试 验。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和方法学质量评价 纳入12 篇 文 献[10-13，22-29]共 涉 及2 063 例 病 人，其 中 留 置 导 尿组1 012 例，间断导尿组1 051 例，各研究样本量为46～652 例，纳入文献的基本特征见表1。2 名研究人员参照Cochrane Handbook 进行质量评价和分级，其中2 篇文 献[12-13]质 量 评 级 为A 级，10 篇 文 献[10-11，22-29]质 量 评 级为B 级，具体质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 尿路感染发生率 12 项研究[10-13，22-29]均报告了病人尿路感染发生率，涉及2 063 例病人。其中，张婕等[26]的研究中，留置导尿组和间断导尿组均无病人发生尿路感染。各研究间异质性为P=0.15，I2=31%，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示：留置导尿组病人尿路感染风险是间断导尿组病人的1.66 倍，差异有统计学意义[RR=1.66，95%CI(1.11，2.47)，P=0.01]。见图2。

图2 两组尿路感染发生率比较的森林图

2.3.2 尿 潴 留 发 生 率 9 项 研 究[11-13，22，24，26-29]报 告 了 病人尿潴留发生率，涉及1 266 例病人。各研究间异质性为P=0.06，I2=46%，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示：留置导尿能显著降低病人术后尿潴留发生率，差异有统计学意义[RR=0.39，95%CI(0.30，0.51)，P＜0.000 01]。见图3。

鉴于尿潴留发生率各研究间异质性较高，采用敏感性分析确定异质性来源。结果显示：剔除Knight等[11]的研究后，异质性检验P=0.29，I2=18%；剔除罗秋平等[28]的研究后，异质性检验P=0.26，I2=22%；同时剔除这两项研究[11，28]后，异质性检验P=0.69，I2=0%。经分析，异质性来源可能与样本量较小、研究时间 差 异 有 关。分 析 剩 余7 项 研 究[12-13，22，24，26-27，29]，合 并 效应量仍具有统计学意义[RR=0.45，95%CI(0.32，0.63)，P＜0.001]，研究结果较稳定。

7 项 研 究[12-13，22，24，27-29]定 义 了 尿 潴 留，2 项 研 究[11，26]未 定义；7 项研 究[13，22，24，26-29]留置导尿24 h，2 项研究[11-12]留置导尿48 h。因此，根据是否定义尿潴留和留置导尿时间进行亚组分析，结果显示：定义尿潴留组的异质性检验P=0.21，I2=28%，Meta 分析结果显示差异有统计学意义[RR=0.50，95%CI(0.36，0.70)，P＜0.001]；未定义尿潴留组的异质性检验P=0.72，I2=0%，Meta分析结果显示差异有统计学意义[RR=0.39，95%CI(0.30，0.51)，P＜0.001]。组间及组内异质性均显著降低，结果稳定，表明是否定义尿潴留可能为异质性来源。留置导尿24 h 组的异质性检验P=0.25，I2=24%，Meta 分析结果显示差异有统计学意义[RR=0.52，95%CI(0.37，0.73)，P＜0.001]；留置导尿48 h 组的异质性检验P=0.68，I2=0%，Meta 分析结果显示差异 有 统 计 学 意 义[RR=0.23，95%CI(0.14，0.37)，P＜0.001]。组间及组内异质性均显著降低，结果稳定，表明异质性来源可能与留置导尿时间有关。

图3 两组尿潴留发生率比较的森林图

2.3.3 尿路刺激征发生率 4 项研究[26-29]报告了尿路刺激征发生率，涉及363例病人。各研究间异质性为P=0.55，I2=0%，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示：留置导尿组病人术后尿路刺激征发生风险是间断导尿组病人的6.69 倍，差异有统计学意义[RR=6.69，95%CI(2.22，20.15)，P=0.000 7]。见图4。

图4 两组尿路刺激征发生率比较的森林图

2.3.4 手术时间 5 项研究[13，26-29]报告了病人手术时间，涉及677 例病人。各研究间异质性为P=0.41，I2=0%，采用固定效应模型分析，Meta 分析结果显示：尚不能认为留置导尿与手术时间有关，差异无统计学意义[MD=0.02，95%CI(-1.10，1.15)，P=0.97]。见图5。

图5 两组手术时间比较的森林图

2.3.5 住院时间 仅有2 项研究[13，29]报告了病人住院时间，涉及426 例病人。由于纳入研究较少，故进行描述性分析。Huang 等[13]研究发现，留置导尿组和间断导尿组的平均住院时间分别为6.5 d 和6.3 d；蔡东峰等[29]研究发现，留置导尿组和间断导尿组的平均住院时间分别为9.6 d 和9.7 d。2 项研究结果均显示留置导尿组和间断导尿组病人的平均住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），尚不能认为留置导尿与住院时间有关。

2.3.6 发表偏倚 将尿路感染发生率作为结局指标（张婕等[26]的研究中，留置导尿组和间断导尿组均无病人发生尿路感染，故将其剔除）进行发表偏倚分析，结果显示：纳入研究均匀分布于漏斗两侧，图形基本对称，显示发表偏倚可能性较低。见图6。

图6 尿路感染发生率比较的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量评价 本研究共纳入12项随机对照试验，10 项研究[10-11，22-29]质量为B 级，2 项研究[12-13]质量为A 级。所有研究均报告随机分配方案和失 访情况，2 项研究[12-13]实施了双盲，5 项研究[12-13，22，28-29]报告了隐蔽分组情况。受试验方法影响，部分研究未报告盲法和隐蔽分组情况，可能造成一定的测量偏倚和选择偏倚，但主要结果均采用客观指标，是否双盲对结果影响较小，纳入研究总体质量较高，研究结果较可信。

3.2 留置导尿对TJA 术后病人尿路感染和尿路刺激征的影响 本研究结果显示：留置导尿组病人发生尿路感染和尿路刺激征的风险分别是间断导尿组的1.66倍和6.69 倍，留置导尿会增加病人术后尿路感染和尿路刺激征发生风险。与Ma 等[19]研究结果一致。已有研究表明，TJA 术后病人尿路感染的影响因素包括留置导尿、尿潴留、术前菌尿情况和病人年龄、性别等[30-31]。留置导尿术作为一种侵入性操作，常损伤尿道引起黏膜水肿[19]，继而在排尿时出现尿路刺激症状[32]；而导尿管作为异物侵入，常有细菌定植，形成感染的持续性病灶，随后继发深部切口感染和假体周围关节感染[33]。同时，导尿管留置时间长是院内尿路感染的重要原因，与间断导尿相比，留置导尿每多1 d，病人尿路感染率增加5%～8%[34]，其中3.6%会发展成菌血症，显著减少出院率、增加死亡率[35]。此外，已有研究显示，尿路感染占所有医院获得性感染的40%，是重要的医疗护理“质量指标”[36]。提示临床工作者应在控制尿潴留发生率的前提下，尽量减少留置导尿时间，尽可能规避高危因素，以降低尿路感染发生率，提升病人生活质量。

3.3 留置导尿对TJA 术后病人尿潴留的影响 本研究结果显示：留置导尿可显著降低TJA 术后病人尿潴留发生率。与Zhang 等[20]研究结果一致。尿潴留作为外科术后常见并发症，在TJA 中的发生率是普通手术的20 倍[12]。已有研究表明，尿潴留主要与麻醉方式、镇痛方式、前列腺病史、年龄和性别等有关[37]。Fernandez 等[38]发现，在老年男性中使用阿片类药物会显著增加尿潴留和深部败血症发生风险。Harsten等[32]认为，全身麻醉下行TJA 的病人由于疼痛评分较低而减少服用阿片类镇痛药物，病人能早期进行术后活动，促进膀胱功能恢复，而硬膜外麻醉通过阻滞副交感神经造成膀胱逼尿肌松弛，从而更易引起尿潴留[8]。本研究间断导尿组中共486 例（77.3%）病人从未发生尿潴留，无须任何形式导尿。因此，建议根据潜在危险因素筛选高危病人并对其进行留置导尿，其余病人必要时行间断导尿[39]。此外，本研究采用敏感性分析和亚组分析的方式探讨异质性来源，结果表明异质性可能与是否定义尿潴留和留置导尿时间有关。目前，尿潴留定量标准尚未统一，本研究纳入研究的膀胱导尿阈值为400～700 mL。Balderi 等[40]研究表明，膀胱容量＞500 mL 且持续4～24 h 将导致膀胱缺血和M 受体密度降低，引发持续功能障碍。而Bjerregaard 等[41]发现，800 mL 的膀胱导尿阈值可降低导尿需要且不增加并发症，故未来可进一步研究以验证膀胱导尿标准对尿潴留的影响。

3.4 留置导尿对TJA 病人手术时间和住院时间的影响 本研究结果显示：留置导尿对TJA 病人手术时间和住院时间无显著影响。与Ma 等[19]研究结果一致。Lau 等[42]的随机试验表明，采用留置导尿的普通外科术后病人较采用间歇导尿的病人住院时间平均增加1 d，但差异无统计学意义（P＞0.05）。而Hakvoort 等[43-44]的研究表明，在妇科手术后立即或24 h 内拔除导尿管可减少尿路感染率和住院时间而不增加膀胱功能障碍。尽管已有研究者探讨了长时间手术与尿潴留的关系[8]，但本研究纳入的文献仅有5 篇涉及手术时间，2 篇涉及住院时间，且样本量较少，因此研究结果解释需谨慎。建议未来开展大样本、多中心的随机试验以探讨留置导尿与手术时间和住院时间的关系。

3.5 本研究的局限性 ①纳入研究对尿潴留定义不一致，大部分研究以膀胱容量＞400 mL 为标准，尽管本研究进行了亚组分析以削弱其影响，但仍然可能导致一定的偏倚。②大部分纳入研究未就麻醉方式、手术部位、抗生素使用情况及留置导尿时间等提供足够数据，因此无法根据临床因素进行深入分析。③为尽可能覆盖所有相关研究，纳入研究的时间跨度较大，可能导致研究间异质性较大，未来需要更多优质研究以验证以上结论。

4 小结

根据现有证据，留置导尿能有效缓解TJA 术后病人尿潴留，但增加了尿路感染和尿路刺激征发生风险。建议临床工作者对具有尿潴留高危因素的病人实行留置导尿，其余病人在发生尿潴留后间断导尿。期望未来在统一尿潴留标准的情况下，出现更多高质量、大样本的随机对照试验以进一步探讨TJA 术后膀胱管理方案，提高病人就医体验及生活质量。