氯己定与聚维酮碘预防手术部位感染效果比较的Meta 分析

刘 剑，王 云，付 裕

广州医科大学附属第五医院，广东 510700

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是常见的医院感染，约占院感总量的20%[1]，在外科手术病人中发生率为2%～5%。美国每年有16 万～30 万病人罹患手术部位感染[2]。手术部位感染不仅会造成病人发热、疼痛等不适，还会延长住院时间（平均23 d）[3]，极大增加了病人额外医疗费用[4]，更将病人直接死亡风险提高近3 倍[5]。术前进行皮肤消毒是预防手术部位感染的一项重要举措，氯己定和聚维酮碘是最常见的皮肤消毒剂。美国疾病预防控制中心2017 版手术部位感染预防指南[6]指出，氯己定和聚维酮碘均适用于术前皮肤消毒，可降低手术部位感染发生风险，但未阐明究竟哪种更具优势。有研究显示，与聚维酮碘相比，氯己定降低手术部位感染的效果更为显著[7]；也有研究显示二者比较差异无统计学意义[8]。本研究采用循证医学理论及方法，通过Meta 分析比较氯己定与聚维酮碘术前消毒对预防手术部位感染的效果，以期为临床感染预防工作提供更为可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 临床随机对照研究。

1.1.2 研究对象 接受清洁及可能污染手术前皮肤消毒的病人。病人年龄≥18 岁，国籍和种族不限。

1.1.3 干预措施 试验组病人接受氯己定术前皮肤消毒；对照组病人接受聚维酮碘术前皮肤消毒。

1.1.4 结局指标 手术部位总感染率、表浅手术切口感染率、深部手术切口感染率、器官（或腔隙）感染率。1.1.5 排除标准 重复发表的文献；无法获取全文者；会议论文摘要；无法提供充分的数据供统计分析；文献质量差，存在极大偏倚风险；研究计划；非中文或英文文献。

1.2 检索策略 系统检索中国知网、万方数据库、维普网、PubMed、EMbase、The Cochrane Library 等国内外数据库，收集关于氯己定与聚维酮碘消毒预防手术部位感染的随机对照研究。中文检索词包括手术部位感染、手术伤口感染、切口感染、聚维酮碘、聚乙烯吡咯烷酮、氯己定、洗必泰，英文检索词包括surgical wound infection、surgical site infection、postoperative wound infections、chlorhexidine、chlorhexidine hydrochloride、chlorhexidine acetate、povidone-iodine、PVP-iodines、polyvinylpyrrolidone iodine。采用主题词和自由词组合检索的方式，检索时间自建库之日起截至2020 年7月5 日。同时追溯纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取 2 名评价员分别按照上述纳入及排除标准独立进行文献筛选。去除重复题录后，通过阅读文献题目及摘要，排除明显不符合标准的文献，并进一步获取相关文献进行全文阅读。若因文献内容不详尽而无法做出判断时，尝试联系作者获取相关信息。若2 名评价员文献筛选结果不一致，则协商解决或由第三者裁决。对于确定纳入的文献，提取作者、发表年份、国家、随机方法、手术类型、手术时间、样本量、年龄、干预措施、随访时间、结局指标及方法学要素等信息。

1.4 质量评价 2 名评价者以Cochrane 协作网制定的系统评价偏倚风险评估工具为标准[9]，分别对纳入文献的方法学质量进行评价。该工具针对随机序列生成、随机分配隐藏、受试者与干预者盲法、结局测量者盲法、不完整的结局报道、选择性报告、其他偏倚7 方面内容提供了方法学质量优劣评价标准，每个方面的评价均划分为“低风险”“不清楚”和“高风险”3 个等级。若纳入研究满足全部标准，则发生偏倚的风险较低，文献质量等级评价为A 级；若纳入研究满足部分标准，则发生偏倚的风险为中度，文献质量等级评价为B级；若纳入研究完全无法满足以上标准，则发生偏倚的风险较高，文献质量等级评价为C 级。2 名评价者独立评估后交叉核对，如遇分歧则协商解决或由第三者裁决。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网的RevMan 5.3软件进行Meta 分析。定性资料采用相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）分析效应量；定量资料采用均方差（MD）及其95%CI 分析效应量。纳入研究间的异质性采用χ2检验，并结合I2值判断。若各研究间异质性可以接受（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型进行定量合并；若各研究间异质性较大（P≤0.1，I2≥50%），则分析异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析，若异质性仍然存在，则采用随机效应模型进行数据合并或仅进行描述性分析。若纳入研究数量多于10 篇，则采用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚风险。

2 结果

2.1 文献检索结果 在国内外数据库中检索得到486 篇相关文献，剔除重复文献，根据题目及摘要信息排除不符合标准的文献，获得42 篇文献，进行全文阅读，最终纳入19 篇文献[10-28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 本研究纳入19 项随机对照研究[10-28]，共涉及11 238 例病人。 其 中，4 项 研 究[13，16，22，28]为 清 洁 手 术，9 项 研究[11-12，14，17，21，23，25-27]为 可 能 受 污 染 手 术 ，6 项 研究[10，15，18-20，24]为清洁与可能受污染手术均有。纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

（续表）

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总感染率 19 项研究[10-28]均评估了病人使用氯己定或聚维酮碘进行术前皮肤消毒后的手术部位总感染率，各研究间异质性可以接受（I2=18%，P=0.24），故采用固定效应模型进行定量合并，结果显示：接受氯己定消毒的病人手术部位总感染率低于接受聚维 酮 碘 的 病 人[RR=0.67，95%CI（0.58，0.77），P＜0.000 01]。见图2。

图2 氯己定与聚维酮碘消毒对总感染率影响的Meta 分析

2.3.2 表 浅 手 术 切 口 感 染 率 8 项 研 究[10-11，14-16，21，25，27]评估了病人使用氯己定或聚维酮碘进行术前皮肤消毒后的表浅手术切口感染率，各研究间异质性可以接受（I2=0%，P=0.53），故采用固定效应模型进行定量合并，结果显示：接受氯己定消毒的病人表浅手术切口感染率低于接受聚维酮碘的病人[RR=0.54， 95%CI（0.42，0.70），P＜0.000 01]。见图3。

图3 氯己定与聚维酮碘消毒对表浅手术切口感染率影响的Meta 分析

2.3.3 深 部 手 术 切 口 感 染 率 8 项 研 究[10-11，14-16，21，25，27]评估了病人使用氯己定或聚维酮碘进行术前皮肤消毒后的深部手术切口感染率，各研究异质性可以接受（I2=0%，P=0.80），故采用固定效应模型进行定量合并，结果显示：接受氯己定消毒的病人深部手术切口感染率低于接受聚维酮碘消毒的病人[RR=0.54，95%CI（0.33，0.88），P=0.01]。见图4。

图4 氯己定与聚维酮碘消毒对深部手术切口感染率影响的Meta 分析

2.3.4 器官（或腔隙）感染率 6 项研究[10-11，14-15，21，27]评估了病人使用氯己定或聚维酮碘进行术前皮肤消毒后的器官（或腔隙）感染率，各研究间异质性可以接受（I2=0%，P=0.69），故采用固定效应模型进行定量合并，结果显示：两组器官（或腔隙）感染率差异无统计学意义[RR=0.90，95%CI（0.56，1.43），P=0.64]。见图5。

图5 氯己定与聚维酮碘消毒对器官（或腔隙）感染率影响的Meta 分析

2.4 发表偏倚风险评价 以总感染率为结局指标绘制漏斗图，结果显示：漏斗图大体对称，说明纳入的19篇文献发表偏倚风险较低。见图6。

图6 纳入文献的发表偏倚风险图

3 讨论

3.1 方法学质量评价 纳入研究中未见满足全部质量评价标准的文献，尚缺乏质量等级为A 级的研究。16 项 研 究[10-18，20-21，24-28]阐 明 了 随 机 序 列 生 成 方 法；10 项研 究[12，14，16-18，20，23-24，26-27]表 示 对 随 机 分 配 进 行 隐 藏；所 有研究均未报告受试者、干预者、结局测量者盲法，原因可能为对研究者及病人实施盲法较为困难，建议今后研究可积极开展结局评价者盲法，以进一步降低偏倚发生风险；全部研究的不完整的结局报道、选择性报告、其他偏倚风险均较低。建议后续研究的研究设计应尽量参考临床试验报告的统一标准（CONSORT），以提升研究质量。

3.2 氯己定降低手术部位感染的有效性分析 本研究结果表明，应用氯己定进行术前皮肤消毒可更有效地降低手术部位总感染率、表浅手术切口感染率及深部手术切口感染率。氯己定对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有较强抗菌作用，作为一种阳离子双胍，氯己定通过与细菌细胞壁表面阴离子相结合，增加细胞壁通透性，导致细胞质泄露，致使细菌死亡[29]；聚维酮碘含有氢基团，可致细菌蛋白质变性，且含有碘载体，可与含氧的官能团结合，攻击核苷酸、硫基和脂肪酸，通过硫醇氧化和抑制微生物蛋白合成，从而杀灭微生物[11]。虽然氯己定及聚维酮碘均具有较强的杀菌作用，但研究表明，氯己定不仅具有杀菌速度快的优势，还具有快速杀灭皮肤表面细菌、减少定植菌移行的作用[30]；且其抑菌效果持续时间显著高于聚维酮碘[31]。另外，氯己定与皮肤表面的亲和力较高，不具有染色性，其消毒后干燥速度快，即使在有血清蛋白、血液的情况下依然具有较强的灭菌能力。聚维酮碘在酸性及血液条件下则会失去活性[32]。Meta 分析结果显示：氯己定与聚维酮碘在器官（或腔隙）感染率方面比较，差异无统计学意义。表明两者作为局部抗菌药物对预防器官（或腔隙）感染效果差异尚不能判定。原因可能为这两种药物均为皮肤、黏膜外用杀菌药物，对于降低深部组织感染的效果有限[21]。

3.3 氯己定与聚维酮碘的安全性 Lakhi 等[12，21]对消毒剂应用后的副作用进行评定，结果显示，应用氯己定和聚维酮碘消毒后，两组病人均未报告干燥、刺激、脱皮等副作用。赖力等[10]研究后也指出，在整个研究过程中没有观察到病人出现明显不良反应或皮肤不适。可见，应用氯己定和聚维酮碘消毒预防手术部位感染较为安全、可行。

4 本研究的局限性

①本研究仅纳入了中英文文献，研究结果可能存在一定程度偏倚；②由于相关研究数量所限，未将不同浓度及溶质的消毒剂效果分别进行分析。随着相关研究数量不断增多，期待今后开展更多大样本、多中心的随机对照研究对本研究结论进一步验证。

5 小结

综上所述，与聚维酮碘相比，氯己定能够更加有效地预防术后手术部位感染总感染率、表浅及深部手术切口感染率；但两者对于预防器官（或腔隙）感染率的效果差异尚不能确定。受本研究纳入文献质量等影响，未来需进行更多高质量研究对本研究结论加以验证。