年龄相关性黄斑病变病人营养支持的证据汇总

万君丽，卞 薇，谭明琼，郭文梅，苏 君，何文婷，谢 维

陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038

年龄相关性黄斑病变（age related macular degeneration，AMD）又称老年黄斑变性，主要为黄斑区结构的衰老性改变，是我国三大致盲性眼病之一。Lancet Global Health的一项系统评价显示，随着人口老龄化不断加剧，预计到2040 年，全球将有2.8 亿例AMD 病人，会给医疗、经济和社会带来沉重负担[1]。AMD 可以分为干性和湿性两种类型，干性AMD 占患病总数的90%，目前尚无有效治疗方法；湿性AMD 可以采取医疗手段（手术、激光等）稳定视功能状况，但仍有65%的病人治疗后没有明显的视力改善[2]。多项研究指出，富含锌、维生素C、维生素E 和类胡萝卜素的饮食可以有效预防并延缓AMD 疾病进展[3-6]。饮食调整和/或营养补充可成为一种改善AMD 疾病发生和发展的简单而低成本策略。但就目前而言，我国还没有专门针对AMD 病人营养支持的指南，且现有研究质量不等甚至结果矛盾，给医务人员临床实践带来极大的困难和挑战。本研究通过系统检索AMD 病人营养支持的各类研究进行证据汇总并遴选出最佳证据，旨在为临床护理人员的相关护理工作提供科学、合理的循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用Johns Hopkins 循证护理实践问题开发工具[7]，形成循证护理初始问题。目标人群：AMD 病人。干预方法：营养支持、饮食干预、膳食干预、营养补充、饮食调整等。证据应用专业人员：医务人员。结局：健康结局影响。应用场所：眼科病房和门诊。证据类型：临床指南、系统评价、证据总结、原始研究等。

1.2 证据检索策略 以（“age-related maculopathies”OR“age-related macular degeneration”）AND（“nutritional support”OR“dietary intervention”OR“nutritional supplement”OR“dietary adjustment”OR“antioxidant”OR“lutein”OR“fatty acids”）为英文检索策略，以（“年龄相关性黄斑变性”OR“老年黄斑变性”）AND（“营养支持”OR“饮食干预”OR“膳食干预”OR“营养补充”OR“饮食调整”OR“抗氧化剂”OR“叶黄素”OR“脂肪酸”）为中文检索策略，检索英国国家医疗保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、苏格兰校际指南网络（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、国际指南网络（guideline international network，GIN）、加拿大医学协会临床实践指南网（Canadian Medical Association，CMA）、安大略注册护士协会（Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO）、新西兰指南协助组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、澳大利亚医学临床实践指南库（Australian National Health and Medical Research Council：clinical practice guidelines）、Cochrane 图书馆、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、EMbase、Web of Science、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）和中国生物医学文献数据库（CBM）中关于AMD 病人营养支持的临床指南、证据总结、系统评价和原始研究等。检索时限为建库到2019 年11 月23 日。

1.3 证据的纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为AMD 病人；涉及饮食模式、成分等干预；研究类型为临床指南、证据总结、系统评价和原始研究等；研究语种为英文或中文。排除标准：文献质量较低。

1.4 证据质量评价标准

1.4.1 临床指南的质量评价标准 采用中文版AGREE Ⅱ工具[8]对纳入的临床指南进行质量评价，评价内容主要包括指南范围和目的、参与人员以及制定的严谨性、清晰性、应用性和编辑的独立性6 个方面，共23 个条目。

1.4.2 系统评价的质量评价标准 采用牛津大学循证医学中心系统评价评鉴项目（CASP，2005）[9]进行质量评价。

1.4.3 原始研究的质量评价标准 使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）对随机对照试验、类试验、横断面研究、病例对照研究进行评价[10]。1.4.4 证据总结的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014）对纳入研究进行质量评价和证据推荐[11]。根据研究设计类型，将证据等级划分为1～5 级，并根据研究设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A 级推荐与B 级推荐。

1.5 证据质量评价过程 由2 名系统学习过循证医学并取得资格证书的评价员独立对纳入文献进行质量评价。当评价意见有冲突或难以把握是否纳入时，请循证医学专家仲裁。当证据结果冲突时，采取高质量证据优先、最新发布权威证据优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 初步检索获得相关文献879 篇，经筛选最终纳入文献24 篇[12-35]，其中，临床指南12 篇[12-23]，系统评价7 篇[24-30]，随机对照试验1 篇[31]，类试验1 篇[32]，横断面 研究1 篇[33]，病 例对照研究2 篇[34-35]。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 临床指南的质量评价结果 本研究纳入临床指 南12 篇[12-23]，其 中10 篇 指 南[12-16，18-22]为 循 证 指 南，其余2 篇指南[17，23]为基于共识的指南。由2 名评价员独立进行方法学质量评价，结果见表1。

表1 临床指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果（见表2）

2.2.3 原始研究的质量评价结果

2.2.3.1 随机对照试验的质量评价结果 本研究共纳入1 篇随机对照试验[31]，来源于PubMed 数据库。该研究除在条目6“是否对结果测评者实施了盲法”的评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.3.2 类试验的质量评价结果 本研究共纳入1 篇类试验[32]，来源于PubMed 数据库。该研究除在条目5“是否在干预前、后对结局指标实施多元化的测量”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.3.3 横断面研究的质量评价结果 本研究共纳入1 篇横断面研究[33]，来源于PubMed 数据库。该研究除在条目5“是否明确了混杂因素”和条目6“是否采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.3.4 病例对照研究的质量评价结果 本研究共纳入2 篇病例对照研究[34-35]，均来源于PubMed 数据库。这2 项研究除在条目7“是否采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3 最佳证据总结及分析 对AMD 病人营养相关证据进行汇总，分别从AMD 病人营养风险筛查与评定、营养管理（预防、早期、中晚期）内容、营养管理模式、健康宣教4 个方面进行证据综合，形成了16 条最佳证据。见表3。

表3 AMD 病人营养支持的最佳证据总结

第1 条证据～第5 条证据涉及AMD 病人营养风险的筛查与评定，可指导医务人员正确选择和使用营养筛查工具，从而为研究和临床提供有价值的营养信息。FFQ 是AMD 营养筛查的首选工具，但在临床实践中，由于该问卷条目繁多，共145 个条目，病人完成问卷需耗费较长时间，为30～40 min，故不适合视力较低或双眼均受累的AMD 病人。而SDQ-AMD 短小、精悍，共36 个条目，完成问卷仅需8～10 min，亦可筛查AMD 病人的食物摄入不足，具有更高的临床应用价值，因此比FFQ 适用性更广[33]。

第6 条证据～第13 条证据分别从AMD 病人营养管理预防及早期和中晚期的营养管理内容进行总结，其内容全面、丰富、具体，能有效指导医务人员。在营养管理预防方面，建议多食用5 份或更多富含类胡萝卜素（叶黄素和玉米黄质）的深绿色叶类蔬菜（如菠菜、紫甘蓝）、多食用富含Ω-3 长链多不饱和脂肪酸的食物。但需注意的是，已有研究显示，饮食中的Ω-3 和Ω-6不饱和脂肪酸、抗氧化类维生素、类胡萝卜素和矿物质含量低，无法缓解视网膜区氧化损伤，无法阻止早期AMD 玻璃膜疣的形成[21]。目前尚未检索到有证据支持早期AMD 病人需要服用营养补充剂，因此，早期AMD 病人遵循饮食建议即可。但证据建议中晚期AMD 病人需采用AREDS2（维生素C 500 mg、维生素E 400 IU、叶黄素10 mg/玉米黄质2 mg，氧化锌80 mg，氧化铜2 mg）作为营养补充[14-16]，并遵循早期AMD 饮食建议。在采取营养补充的同时应特别注意剂量、交互反应以及禁忌证[16，21]。应增加饮食中水果和蔬菜的摄入量以取得额外的益处[12]。

第14 条证据指出，需建立多学科合作的营养团队（包括医生、护士、临床营养师及药剂师）以更好地为AMD 病人提供科学、个性化的营养支持指导。营养补充剂管理方式与药物管理方式不同，面对诸多产品，病人很难确定哪些补充剂适合自己，需要专业人员予以指导。临床中，眼科医生的营养相关知识储备往往不高，在向病人提供非自身专业的建议时往往不确定或缺乏信心[26]，而多学科团队合作模式可以帮助医生及护士向病人提供准确、循证的营养建议[32]，保证病人营养管理的科学性。

第15 条证据和第16 条证据从健康宣教层面进行营养证据总结。Tang 等[33]研究后认为，应鼓励眼科医生向病人提供饮食和营养补充建议，鼓励病人改善可改变的危险因素。传递健康教育信息可采用多种形式，如口头、书面、视频、电话等，充分考虑病人自身情况结合主观意愿对病人进行营养健康教育，有利于为病人提供有效的营养支持。

3 小结

本研究较为全面、具体地总结了目前关于AMD病人营养支持的最佳证据，可为医务人员针对AMD病人进行营养干预提供健康教育和问题管理的循证依据。建议证据应用者根据我国经济水平、国家政策和文化背景，并结合本科室环境和病人价值观、主观意愿等对AMD 病人进行全面评估，以便制定符合病人自身情况的科学、个性化的营养干预方案，从而更有效地促进循证证据在我国AMD 病人中的应用，促进病人健康。