喉罩对输尿管镜手术患者胃进气及术后康复的影响

林俊杰，曾敏，龚红君，裴晴晴

返流误吸是围手术期麻醉相关的严重并发症之一，胃酸可引起化学性肺炎，致死率高达9%[1]。麻醉诱导时的正压通气，气体进入胃内可增加术后返流、恶心呕吐的发生[2]。喉罩作为一种声门上气道装置，操作简单、创伤小，常被用于全身麻醉或需要紧急辅助通气的患者。然而全身麻醉机械通气时，喉罩置入位置不当可引起不同程度的漏气，但是否会引起围术期胃进气，进而增加返流误吸的风险尚待进一步探讨。本研究通过采用超声评估胃窦进气情况，探讨喉罩全身麻醉在输尿管镜手术患者中使用的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1—3月于宁波市鄞州区第二医院择期行输尿管镜碎石术的患者60例。排除严重心脑血管及呼吸系统疾病、口咽面部异常、留置胃管、胃食管反流疾病、妊娠及食道癌、胃癌术后者。采用随机数字表法分为喉罩组（L组）和气管导管组（T组），各30例。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规禁饮禁食，入手术室后开放外周静脉通路，监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及脑电双频谱指数（BIS）。取截石位，面罩吸氧5 L/min，麻醉诱导采用快速静脉诱导。依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6 g/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，随后托下颌扣面罩通气，待肌松满意后，由同一位经验丰富的麻醉医生按分组进行操作。L组插入LMA Supreme喉罩（美国泰利福医疗器械商贸有限公司），喉罩宽度等于患者甲状软骨最大宽度（型号：3～5号），喉罩置入成功标准为机械控制通气时双侧胸廓起伏佳，双肺呼吸音清、对称，潮气量与设定值相差＜50 ml，PETCO2波形正常，SpO2＞97%，口腔无气体漏出。T组行气管插管（型号：男性7.5号，女性7.0号）。插管/喉罩后采用容量控制模式机械通气，吸入氧浓度60%，新鲜气流量2 L/min，设定潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，维持PETCO2于35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。术中麻醉维持采取七氟烷2～3%吸入，联合小剂量丙泊酚1～2 mg·kg－1·h－1静脉泵注，维持BIS值40～60，肌松维持采取间断静注顺式阿曲库铵。若术中出现喉罩漏气，经调整仍不能达到设定参数通气，则更换为气管插管，并剔除病例。

由同一位对患者分组不明的超声科医生，使用美国SonoSiteS-II彩色多普勒诊断仪凸阵低频探头（2～5 MHz）置于剑突下矢状位或旁矢状位位置进行扫描，以肝左叶、腹主动脉及肠系膜上动脉为解剖标志，获得胃窦纵断切面图像。并测量胃窦舒张期的长径（D1）和短径（D2），测3次取均值，CSA=D1mean×D2mean× /4[3]，并观察胃窦进气情况即出现“慧尾样”强回声声影为胃进气，随后做好测量点标记。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前（T0）、插管/喉罩后即刻（T1）、手术结束（T2）及拔管/喉罩后即刻（T3）CSA、胃进气情况、MAP、HR及SpO2；记录T1、T2时PETCO2、PIP；记录不良反应，包括咽痛、声嘶、返流误吸及恶心呕吐。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 L组有1例因术中喉罩漏气改气管插管，T组所有患者均完成研究。两组年龄、性别、BMI、ASA分级、Mallampati分级及手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组CSA、胃进气情况比较 两组T0～T3时CSA、胃窦进气情况差异均无统计学意义（t≤2.002，2≤0.679，均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期胃窦CSA及胃进气情况比较

2.3 两组围术期血流动力学、呼吸参数比较 与L组比较，T组T1、T3时MAP、HR均显著升高（t≥2.816，均P＜0.05）；与T0时比较，T组T1时MAP、HR均显著升高（t≥2.019，均P＜0.05）；L组各时间点MAP、HR差异均无统计学意义（t≤2.047，均P＞0.05）。两组各时点SpO2比较差异均无统计学意义（t≤1.996，均P＞0.05）；两组T1、T2时PETCO2、PIP均无统计学意义（t≤1.229，均P＞0.05），见3～4。

2.4 两组不良反应比较 两组患者均未发生返流误吸。L组发生咽痛3例，恶心呕吐8例；T组发生咽痛12例，声嘶9例，恶心呕吐10例。两组咽痛、声嘶发生率差异有统计学意义（2=6.842、10.271，均P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着可视化技术在麻醉科的推广应用，越来越多的麻醉医生使用超声评估胃内容积。有学者采用超声评估胃窦情况，研究并分析全麻诱导期间最佳面罩通气压力[4]以及评估全身麻醉诱导最佳通气模式和压力等[5]。喉罩可为患者提供更为舒适化的医疗体验，具有简单易学、插入迅速及拔管便捷等优点。然而，喉罩使用的禁忌症相对较多，且由于其不能对下呼吸道进行有效的封闭，使用时仍然存在漏气的风险[6]。全身麻醉使用喉罩正压通气时可增加胃内压及手术难度，增加了PONV的发生率，降低患者舒适性及满意度，严重时可引起胃液的返流误吸，造成严重的肺部并发症[7]。

本研究L组有1例因术中改变体位后出现咽喉部漏气，潮气量无法达到预设值，且经调整无改善后，改为气管插管，而剔除研究，结果显示T1～T3时喉罩的使用并不增加胃内进气，与高红梅等[8]的研究结果一致。全身麻醉患者使用喉罩通气，可能由于喉罩前端对食道入口处的密封效果可，机械通气时进入食道及胃内的气体也较少，喉罩漏气大多发生与喉罩与咽部接触处，及咽部的漏气，李博等[9]的研究也证实了这一可能性。此外，本研究结果显示与L组相比，T组T1、T3时MAP、HR均显著升高，气管插管时喉镜对咽部的直接刺激以及气管导管对声门和气管的机械性强刺激引起循环的剧烈波动，对有基础疾病和高龄患者产生一定的风险，如心脑血管意外等。而喉罩置入则刺激较小，有利于维持患者诱导期间的循环稳定。本研究各时点SpO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），这提示使用喉罩通气可达到预设的潮气量，通气功能好。此外，使用喉罩患者术后发生咽痛声嘶的比例显著减少，且均未发生返流误吸等不良反应，提示喉罩可安全的用于全身麻醉手术患者。

表3 两组围术期血流动力学、SpO2变化

本研究存在不足之处：（1）本研究为单中心、小样本研究，关于喉罩使用对胃进气及返流误吸的发生仍需要多中心、大样本量的研究来证实；（2）本研究中仅采用了一种型号的喉罩，其他型号如双管喉罩等用于全身麻醉患者对胃进气的影响尚待进一步研究；（3）本研究采用研究对象为正常体质量患者，喉罩用于肥胖患者全麻手术的安全性，有待进一步研究。

表4 两组PETCO2、PIP变化