一期修复重建膝关节脱位合并多发韧带损伤的疗效分析

李明，张浩军，方超华，刘华，章云峰，章军辉，狄正林

伴多发韧带损伤的膝关节脱位至少存在两条主要韧带断裂，是下肢最严重创伤之一，易伴发神经、血管损伤，可导致严重的功能障碍。随着关节镜技术的不断进步，关节镜下一期修复重建多发韧带损伤成为主要治疗手段之一。相对于分期修复，一期修复重建膝关节多发韧带损伤具有明显优势，可以一次性恢复关节完整性，降低医疗费用，能早期进行康复训练和恢复关节功能。本研究回顾性分析采用关节镜下一期修复重建治疗的膝关节脱位合并多发韧带损伤患者的临床资料，为临床提供相关参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市第六医院2014年1月至2018年12月收治膝的关节脱位合并多发韧带损伤患者33例，3例患者因急诊动脉造影显示腘动脉中断转外院血管外科继续治疗，余30例（30膝）在我科接受手术治疗并获1年以上随访。其中男l8例，女12例；年龄26～64岁，平均（43.0±5.6）岁。均为单膝损伤，其中左膝14例，右膝l6例。12例为本院急诊行静脉麻醉下的闭合复位术，11例为外院复位后转院，7例为全身麻醉下切开复位。重建术前行X线、MRI、动静脉B超或动脉造影、肌电图等检查，明确诊断并筛查血管神经损伤情况。本组均有前后交叉韧带损伤，合并内侧副韧带损伤（MCL）21例，合并后外侧角损伤10例，其中5例同时合并内外侧结构的损伤，合并内侧半月板损伤7例，外侧半月板损伤7例，胫骨平台骨折4例，内侧股骨髁撕脱骨折2例，胫后静脉血栓形成2例，腘动脉血栓形成1例。

1.2 方法 入院后常规予患膝卡盘支具屈膝30°位外固定保护，指导患者行踝泵运动、屈伸活动及直腿抬高锻炼，待患膝关节肿胀及皮下瘀斑明显消退，并屈伸活动超过90°后择期安排手术治疗，术前1 d再次检查双下肢动静脉B超排除下肢血栓形成。取仰卧位，采用椎管内麻醉或全身麻醉，大腿根部上止血带。常规建立前外侧、前内侧入路，检查并清理膝关节内骨软骨碎屑及血凝块，行半月板成形或修复术，清理前交叉韧带（ACL）残端（尽量保留残束），建立后内侧入路清理后交叉韧带（PCL）残端（尽量保留残束）。优先取同侧半腱肌及股薄肌腱作为重建移植物，视患者要求和临床需要取同侧腓骨长肌肌腱前侧半或选用同种异体肌腱（山西奥瑞生物材料有限公司）。重建前后交叉韧带的移植物直径要达到7 mm以上，重建后外侧角或MCL的移植物直径为4 mm以上，肌腱编织完成后行预牵张处理。

检查清理关节后先建立PCL的胫骨、股骨骨隧道，后建立ACL的股骨、胫骨骨隧道。然后用PDS线做牵引线，先将PCL移植物经骨隧道拉入关节内，使用Endobutton（美国施乐辉公司）固定肌腱股骨端；再将ACL移植物拉入关节内，使用Endobutton固定肌腱股骨端。后外侧角的重建手术主要包括腘肌腱、LCL和腘腓韧带。腘肌腱的重建方法参照文献[1]描述的方法进行，重建LCL和腘腓韧带的具体步骤如下：自腓骨头近端偏后做2 cm切口，分离皮下组织后触及腓骨头后缘，自腓骨头前上至后下打直径4.5 mm骨隧道，于股骨外上髁做2～3 cm切口，分别于偏前及偏远侧约1 cm斜向内上打直径4.5 mm、长度2 cm的两个骨道，肌腱自腓骨骨道穿过后八字交叉引入两股骨隧道。MCL重建采用半腱肌转位的方法，开口取腱器保留半腱肌腱胫骨止点，在MCL的股骨止点做1 cm切口，打入4.5 mm骨隧道，将半腱肌肌腱引入股骨隧道。若MCL在止点处撕裂则在重建好前后交叉韧带及后外侧角后采用带线锚钉固定修复MCL相应的起止端。待所有移植物植入相应骨隧道后，在膝关节中立位，在股骨骨道处用挤压螺钉固定后外侧角和MCL的移植物，切忌行内外翻应力试验；在伸膝位，胫骨骨道处用挤压螺钉先后固定PCL、ACL的移植物。最后镜下检查重建ACL、PCL的位置和张力，术中行膝关节X线检查骨隧道和内固定物的位置。

本组胫骨平台骨折患者中2例为ACL胫骨止点撕脱骨折，予关节镜下八字交叉缝合复位内固定处理，另有2例行保守治疗。对内侧股骨髁撕脱骨折伴内侧明显不稳定病例，行锚钉复位内固定术。对胫后静脉血栓和腘动脉血栓形成病例，请本院血管内科和急诊血管外科小组会诊处理，待血栓消失后再行重建手术治疗。术后纱布棉垫加压包扎，伸膝位卡盘支具固定关节2周；期间可行内推髌骨、直腿抬高锻炼，双拐辅助下下地负重活动。3周后开始膝关节活动度及本体感觉训练，要求6周时膝关节屈曲达90°，8周时达120°。术后6个月内避免跑跳等剧烈运动，6个月后可慢跑，9个月恢复基本运动，1年后尝试对抗性运动。

1.3 观察指标 术后2周、6周、3个月、6个月及1年时门诊复查。末次随访时行患膝Lachman试验、内外翻应力试验及前及后抽屉试验。将胫骨前后移动＜5 mm定义为阴性，＞5 mm为阳性；记录患膝活动度；采用Lysholm评分评估膝关节功能。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组均于伤后7～25 d行手术治疗，平均（12.8±1.9）d。所有患者均接受前后交叉韧带重建，15例行MCL止点的修复，6例行MCL重建术，10例行后外侧角重建术。术后均获随访，随访时间13～24个月，平均（15.6±7.1）个月。所有切口均I期愈合，未发生感染等手术相关并发症。所有患者在术后出现不同程度的股四头肌肌肉萎缩，6例（20%）患者主诉伸膝力量减弱，经直腿抬高等锻炼后均基本恢复正常；4例（13.3%）患者术后出现轻微关节僵硬，经加强主动锻炼后恢复正常；1例（3.3%）患者出现明显关节僵硬，麻醉下手法松解后经康复科系统治疗两月后基本恢复正常；7例（23.3%）患者主诉膝关节内侧切口区疼痛，口服或局部应用非甾体类消炎镇痛药后缓解；1例患者在术后2个月复查时发现肌间静脉血栓形成，转血管内科治疗后痊愈。

末次随访时，3例主诉膝关节轻微疼痛，予非甾体类消炎镇痛药后缓解。所有患者均恢复正常生活，其中l0例（33.3%）运动功能恢复至伤前运动水平，20例（66.7%）显著改善，不要辅助独立行走。28例Lachman试验、内外翻应力试验及前、后抽屉试验为阴性，2例后抽屉试验为阳性，该两位患者年龄较大（63岁、59岁），未做特殊处理。末次随访膝关节活动度高于术前[（120.5±5.2）°（56.5±10.5）°，=16.72＜0.05）]，Lysholm评分高于术前（[93.4±4.7）分（31.4±5.9）分，=9.70＜0.05）]。

3 讨论

膝关节脱位诊断一旦确立，就要尽快复位，如果患膝为开放伤、闭合复位失败、合并酒窝征或骨筋膜室综合症等情况则需要行切开复位术。复位后首先要考虑到是否合并有血管、神经损伤。膝关节脱位伴发血管损伤危害极大，文献报道腘血管损伤在3.3%～64%不等[2]。有部分膝关节脱位患者可以自行复位，对这类患者更要重视潜在的血管、神经损伤。多普勒超声和动脉造影（CTA）是临床常用的方法，超声对血管断裂诊出率较高，但易受患肢体位影响，并且超声对血管内膜损伤、闭塞以及定位损伤节段不及CTA准确。因此很多文献未将超声作为复位后的首选检查[3]，建议常规检测踝肱指数（ABI），若ABI＜0.9，必须急诊查CTA，若ABI＞0.9，则可继续密切观察[4-5]。参考相关文献资料[3-5]并结合本院实际情况，笔者制定了膝关节脱位的处理流程图（图1）。笔者建议将复位后的膝关节用卡盘支具或外固定架固定在屈膝30～45°，以减少对后方血管神经的牵拉；若CTA提示腘血管损伤，要及时联系血管外科急诊手术探查处理；复位后还要充分告知风险及并发症，密切监测患肢血运及感觉（Q2h）持续72 h，严禁患肢下地负重活动，给予抗凝、止痛等处理，择期完善患膝CT、MRI、肌电图等检查。

图1 膝关节脱位诊疗流程图

膝关节脱位往往合并两组以上韧带损伤，对手术时机的选择尚存分歧[6]。但绝多数学者都认为治疗的最终目标是：解剖修复或重建膝关节韧带和半月板等结构，稳定膝关节、恢复关节功能及避免并发症发生。在决定手术时机和治疗方案时，需要考虑以下几个因素：患者的年龄、对功能的需求以及参加康复训练的能力[7]。大多数研究建议在复位后的10～14 d进行重建或修复手术，因为这段时间内膝关节肿胀会明显减轻，股四头肌功能会得到改善，关节囊也得到部分愈合。与3周后的延期手术相比，在3周内进行手术显示出更好的临床稳定性和功能预后。此外，瘢痕粘连导致的功能受限等并发症在延迟修复中更为常见[8]。本研究结果也证实，在全身及血管神经损伤等稳定时，行一期修复重建膝关节多发韧带损伤具有明显优势，可以一次性恢复关节完整性，降低医疗费用，更快的进行康复训练和恢复关节功能。但多发韧带重建手术后容易并发关节粘连、活动受限等问题[9]。因此，术前关节活动度的恢复以及术后的康复训练对保证治疗效果至关重要。本组全部病例，在行手术之前均要求关节活动度＞90°，这样能保证患者术后康复计划的顺利实施。

膝关节脱位会引起股骨和胫骨失去对合关系，因此同时重建ACL和PCL时如何保证胫骨相对股骨处于相对正常的对合关系尤为重要。最常用的方法是在屈膝70°时通过目测保持胫骨结节在股骨髁前方1 cm，但手术时膝关节的充水肿胀增加了目测法的不准确性。Mariani等[10]报道在屈膝30～45°位同时拉紧ACL和PCL，并以股骨髁应当遮挡外侧半月板前角的游离缘为参考，但该方法受股骨髁和外侧半月板发育形态的影响较大。赵金忠等认为，在完全伸膝位，即使膝关节四组韧带断裂，胫骨相对股骨也基本保持在中立位[1]。在本组病例中，笔者采用在完全伸膝位时行移植物的最后固定，取得了满意的临床效果。

综上所述，膝关节脱位发生后不但要早期诊断并及时复位，还需要根据具体情况完善BPI、CTA等检查，评估血管神经状况，以尽快做出对应处理。在全身及血管神经损伤等稳定时，复位后的10～14 d行一期修复重建手术治疗膝关节多发韧带损伤，联合术后规范的康复锻炼可获得满意的临床效果。但本研究为回顾性研究，所收集病例均为一期手术患者，缺少分期手术患者来做对照。