单纯超声引导二尖瓣钳夹术治疗重度二尖瓣关闭不全一例

李泽夫，段福建，谢涌泉，高漫辰，万俊义，王首正，潘湘斌

自2008年二尖瓣修复装置（MitraClip）在欧洲上市以来，经皮二尖瓣钳夹修复装置已在全球治疗超过二十万患者，成为治疗重症二尖瓣关闭不全患者的有效策略，但是该技术需要使用放射线，不但损伤患者及医护人员，限制了适用患者范围，而且对大型放射线设备的依赖极大地限制了这项技术在基层医院的推广。现报道首例在单纯超声引导下行经导管二尖瓣钳夹术成功治疗1例合并肿瘤的重度二尖瓣关闭不全高龄危重病例。

1 临床资料

患者，男，86岁，因“反复胸闷、气促，加重2 个月余”于2021年4月15 日入住中国医学科学院阜外医院。患者反复胸闷、气促，2 个月前病情加重，不能平卧，既往有食道癌切除史。体格检查：胸骨左缘第Ⅳ肋间闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，杂音向左腋下及左肩胛下传导，并伴有收缩期震颤。经胸超声心动图显示：双心房增大，二尖瓣及三尖瓣大量反流，少量心包腔积液，左心室射血分数（LVEF）：60%。经食道超声心动图检查显示重度二尖瓣反流（MR ≥4+），二尖瓣后叶腱索断裂，脱垂区域为P2 区，脱垂宽度9 mm，脱垂高度8 mm，缩流颈=7 mm，有效反流口面积=0.48 cm2，左心房前后径34 mm，右心房左右径48 mm（图1A，1B）。

图1 术前超声心动图检查

经复合心脏团队评估，该患者欧洲心血管手术危险因素评分（EuroSCORE）为8 分，传统外科手术风险极大，拟行经导管二尖瓣修复治疗。由于该患者病情特殊，高龄体弱，心力衰竭病程长，肾功能不良，临床症状严重并且两年前曾行食管癌切除术，所以拟在单纯超声引导下行经导管二尖瓣钳夹术，以避免辐射损伤带来的肿瘤进展风险。

手术在手术室进行，患者取仰卧位，全身麻醉、气管插管后插入食道超声备用。常规消毒、铺巾，穿刺右股静脉，测量穿刺点到胸骨右侧第Ⅲ肋间的距离，标记为工作距离。按工作距离插入MPA2 导管及Luandquit 超硬导丝，超声在90 度显示双心房切面，监测导管导丝从下腔静脉口进入右心房，退出MPA2 导管，标记导管曾经插入的深度，修正工作距离。按此距离插入SL1 穿刺导管，退出导丝，在穿刺导管内插入穿刺针，但不要出头。旋转穿刺导管可在房间隔上顶起帐篷状凸起，在超声双平面引导下，调整穿刺位置，使房间隔穿刺点距二尖瓣环距离在4.5 cm，固定穿刺鞘管，旋转推送穿刺针即可穿透房间隔进入左心房。退出穿刺针，回抽后注入生理盐水进行声学造影，可见左心房内充满微泡。证实穿刺成功后，植入预塑型的超硬导丝并退出房间隔穿刺鞘。按工作距离沿超硬导丝送入24F 可调弯导引导管，超声在90 度切面可监测到导管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房（图2 A）。选择XTR 型号的MitraClip 夹子，沿引导管送入MitraClip 输送系统（Clip Delivery System，CDS），插入深度已经提前在体外测量，并在CDS上标记，CDS 插入引导管达到次标记时，夹子完全伸出引导管且CDS 处于自由调弯位置。在超声引导下调弯CDS，使其指向二尖瓣口A2-P2 区反流最明显处。打开MitraClip 的双臂至120°，食道超声以三维图像帮助术者旋转CDS，使夹子双臂朝向垂直瓣叶（图2B）。超声在左心室流出道和心尖两腔心切面引导关闭状态的夹子从左心房进入左心室。重新张开夹子，在实时三维超声下进一步确认夹子位置准确后，缓慢回撤夹子，并使前后瓣叶均落在夹子的两个臂上（图2 C）。操作MitraClip 使之夹住前、后瓣叶，收紧夹子后二尖瓣反流明显减轻至微量，二尖瓣跨瓣压差3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（图3），超声确认夹持牢固后，释放MitraClip 夹子。退出CDS 和24F 输送鞘管，血管闭合器封闭股静脉，手术耗时约25 min，术后第一天拔除气管插管，安返病房，顺利出院。

图2 术中经食道超声心动图显示MitraClip 在心脏中的位置

图3 术后经食道超声心动图检查

2 讨论

二尖瓣关闭不全是一种常见的心脏瓣膜疾病，其发病率伴随年龄增长而增加，一般人群中发病率约2.5%，75岁以上人群中可达到13.3%[1]。一直以来，外科手术被认为是治疗二尖瓣关闭不全的金标准，但是半数以上重度二尖瓣关闭不全患者存在增加手术风险的合并症[2]，退行性二尖瓣反流患者手术风险更高，并且外科手术并不能改善他们的住院率和死亡率[2-4]。MitraClip 是唯一获得欧洲、美国及中国药监局批准上市的经导管二尖瓣修复器械，EVEREST Ⅱ、COAPT 等研究已经证实了MitraClip的安全性及有效性[2,5-7]，但是传统放射线引导限制了这项技术在特殊人群中的应用，例如肿瘤患者、孕妇等，尤其MitraClip 适宜的老龄重症患者中有大量的肿瘤患者。

近年来非放射线引导经皮介入技术（Percutaneous And Non-fluoroscopic procesure，PAN）快速发展，已经可以在超声引导下经皮介入治疗房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、心房颤动、弓缩窄、卵圆孔未闭等多种疾病[8-14]，不但保护患者及医护人员，而且实现门诊手术治疗常见疾病，通过技术手段实现医生、患者、医保三赢的局面。超声引导介入技术仍在不停攻克更多的疾病，例如中国团队报道了世界首例超声引导的经导管二尖瓣置换手术，为该领域开辟了新的发展方向[15]。此次超声引导技术攻克经皮二尖瓣钳夹难题，不但体现了超声引导介入技术的优势，而且体现了底层技术创新及建立中国技术体系的重要性，独立自主的方法学创新才有可能实现可持续的创新。

虽然超声引导修复二尖瓣的技术难度仍然很大，但是国内外的同行们通过培训班的手术直播已经确立了信心，而且随着新型器械的研发及技术流程的完善，该技术的学习曲线也将得到克服，就如超声引导经皮封堵术一样，早期只能在国家级中心开展，现在已经推广到县级医院，造福广大患者。综上所述，超声引导经皮二尖瓣钳夹术具有临床可行性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突