MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣置换术后早中期临床结果

龚嘉淼，侯剑峰，林宏远

MEDTRONIC Open Pivot 人工机械瓣于1992年上市推出，并在比利时根特大学医院首次临床使用[1]。这种双叶型机械瓣最显著的特点是：瓣膜范围内不存在腔隙，而且其瓣轴呈凸面并完全暴露于血流中，使瓣膜持续得到血流冲刷，防止了血流的瘀滞，因而可减少血栓栓塞事件的发生。同时，热解碳涂层技术增加了其耐用性，其瓣口开放面积也大于以往的机械瓣。此外，该瓣膜独特的工作设计使得瓣膜噪音更小，瓣膜的不透射线特性也便于术后随访观察[2-5]。本研究旨在回顾性分析、评估MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣置换术后的早中期临床结果。

1 资料与方法

研究对象：连续收集2016年1月至2019年12月在中国医学科学院阜外医院使用MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣（500FA，美敦力，美国）行瓣膜置换术的患者348例，回顾性分析患者的基线临床资料、手术结果、早中期生存率和并发症发生情况。

主动脉瓣置换手术方法：所有病例均为标准正中开胸，除合并主动脉夹层的患者外，均在全麻、低温、体外循环下进行主动脉瓣置换术。冷血停搏液间歇、直接、选择性地通过冠状动脉口进行灌注。术中使用MEDTRONIC Open Pivot 机械瓣专用测瓣器来测量主动脉瓣瓣环尺寸，并据此决定使用的瓣膜大小。瓣膜均通过间断褥式缝合于主动脉瓣瓣环。

术后抗凝治疗：若术后无明显出血发生，所有患者于术后24 h 内开始接受低分子肝素抗凝，可口服药物后即开始接受华法林抗凝治疗。设定的抗凝目标国际标准化比值（INR）为1.8～2.5，住院期间每日检测INR 并调整华法林服用剂量，必要时辅以低分子肝素抗凝。所有患者接受华法林治疗宣教后出院，定期监测INR。

术后随访：术后随访采用门诊、电话等方式进行，主要记录二次手术、人工瓣膜功能障碍、术后瓣周漏、主要不良事件（心肌梗死、脑出血、脑栓塞、其他部位严重出血事件）的发生情况。术后事件的评估均严格按照美国胸外科协会指南进行[6]。

统计学方法：采用 SPSS 26 软件进行统计分析。计数资料以例数和频数表示，计量资料以均数±标准差（）表示。通过Kaplan-Meier 计算生存曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线临床资料

在纳入的348例患者中，男性283例（81.3%），女性65例（18.7%），平均年龄（49.4±11.2）岁，最小15岁，最大75岁；≤60岁、＞60～70岁、＞70岁的患者分别有289例（83.0%）、55例（15.8%）、4例（1.1%）。术前314例（90.2%）患者心电图呈窦性心律，34例（9.8%）患者非窦性心律。所有患者中，NYHA 心功能Ⅰ级49例（14.1%）、Ⅱ级121例（34.8%），Ⅲ级148例（42.5%），Ⅳ级30例（8.6%）。主动脉瓣单纯狭窄16例（4.6%），主动脉瓣单纯关闭不全108例（31.0%），主动脉瓣混合病变224例（64.4%）。15例（4.3%）患者既往接受心脏瓣膜手术，1例（0.3%）曾接受冠状动脉支架置入术，1例（0.3%）曾行颈动脉手术，6例（1.7%）接受先天性心脏病手术，5例（1.4%）接受其他心脏手术。

2.2 患者的手术情况

348例患者均接受主动脉瓣置换术，其中202例（58.0%）为单纯主动脉瓣置换术，146例（42.0%）同期接受其他心脏手术。主动脉瓣置换同期接受冠状动脉旁路移植术者42例（12.1%）、二尖瓣手术128例（36.8%）、三尖瓣手术74例（21.3%），肺动脉瓣手术1例（0.3%），心房颤动消融手术15例（4.3%），主动脉手术74例（21.3%），先天性心脏病手术16例（4.6%），其他手术23例（6.6%）。患者置入的MEDTRONIC Open Pivot 机械瓣尺寸为21～29 mm，其中使用21 mm 瓣膜45例（12.9%），23 mm瓣膜139例（39.9%），25 mm 瓣膜120例（34.5%），27 mm瓣膜40例（11.5%）以及29mm瓣膜4例（1.1%）。

2.3 患者的围术期临床结果

围术期无死亡病例，也未发生与瓣膜相关的二次手术、术后住院期间瓣膜相关感染、瓣膜功能障碍和瓣周漏等并发症、出血和栓塞并发症。

2.4 患者随访期间死亡情况

共333例患者完成随访，随访率95.7%。平均随访时间为（1.9±0.8）年，最长随访3.36年，共计随访627 人年，存活607 人年。随访期间11例（3.3%）患者死亡，≤60岁、＞60～70岁、＞70岁的患者中分别有10例、1例、0例死亡；术后第1、2、3、4年分别死亡3例、2例、5例、1例；5例（1.5%）因心力衰竭死亡，1例（0.3%）死于人工瓣膜功能障碍，1例（0.3%）因脑出血死亡，4例（1.2%）死因非心脑血管事件。11例死亡患者中，单纯行主动脉瓣置换手术的患者4例，同期行其他心脏手术的患者7例。

Kaplan-Meier 生存曲线显示，在333例完成随访的患者中，术后1年、2年、3年累积生存率分别为99.0%、98.1%、93.5%（图1）。单纯主动脉瓣置换手术患者和同期行其他心脏手术的患者中分别有195例（7例失访）和138例（8例失访）完成随访，前者术后1年、2年、3年生存率分别为99.5%、99.5%、95.2%，后者术后1年、2年、3年生存率分别为98.3%、96.0%、90.4%，但两者间的差异并无统计学意义（P均＞0.05），见图2。

图1 333例随访患者的Kaplan-Meier 生存曲线

图2 333例随访患者中不同手术类型患者的Kaplan-Meier 生存曲线

2.5 333例随访患者中术后早中期主要不良事件发生情况

333例完成随访的患者中，14例（4.2%）发生主动脉瓣人工瓣膜功能障碍，发生率为2.23%/人年，均为瓣膜反流，其中1例为大量反流伴大量瓣周漏，余13例均为轻度反流。6例（1.8%）发生瓣周漏，发生率为0.96%/人年；其中，大量瓣周漏2例，均接受二次手术，其中感染相关瓣周漏1例；其余4例均为微少量瓣周漏，未接受二次手术。

随访期间，共发生17例（5.1%）主要不良事件，术后第1、2、3年分别发生4例、10例、3例；其中，心肌梗死1例（0.3%），脑出血2例（0.6%），脑栓塞1例（0.3%），其他部位严重出血事件13例（3.9%）。主要不良事件以出血性事件为主，其中1例患者因脑出血于术后第2年死亡。而且，出血性事件主要集中在术后第2年。

3 讨论

本研究中，MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣置换术后患者的总体早中期死亡率为3.3%，术后出现人工瓣膜功能障碍的患者共14例（发生率2.23%/人年），出现瓣周漏的患者共6例（发生率0.96%/人年），未出现瓣膜相关心内膜炎，这与之前发表的同类型双叶机械瓣置换术后患者的随访研究数据相当，包括St.Jude Medical（圣犹达，美国）、CarboMedics（CarboMedics，美国）和Sorin Bicarbon（索林，意大利）等瓣膜[7-12]。

Azarnoush 等[12]关 于Sorin Bicarbon主动脉瓣机械瓣置换术后临床结局的一项多中心临床研究显示，其主动脉瓣置换术后早期死亡率为2.9%，术后5年生存率为85.9%，而术后10年无血栓栓塞事件生存率为92.2%，抗凝相关出血事件豁免率为84.9%，二次手术豁免率为95.8%。在日本人群中开展的St.Jude Medical 主动脉瓣机械瓣置换术研究显示，术后早期死亡率为3.0%，其中单纯主动脉瓣置换术后早期死亡率仅1.4%，同期行其他手术的主动脉瓣置换术后死亡率则为4.5%；术后5年生存率为88.7%，而术后10年无血栓栓塞事件生存率为90.7%，抗凝相关出血事件豁免率为85.8%，二次手术豁免率为93.2%[8]。本研究中，早期死亡率为3.3%，3年累积生存率为93.5%，术后3年余仅发生1例（0.3%）脑栓塞事件，出血事件15例（4.5%）。与上述其他瓣膜的随访数据相比，MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣置换术后早期死亡率、血栓栓塞事件和出血事件发生率的差异均无统计学意义。

本研究中，术后早中期严重并发症甚至死亡事件主要出现在术后第2～3年。11例死亡病例中，7例（63.6%）发生在术后第2～3年；322例存活患者中，术后第2～3年出现主要不良事件12例，占术后随访期间总事件的70.6%，且以出血事件为主。Körtke等[13]的研究也同样显示，血栓栓塞和出血占机械瓣膜置换术相关并发症的75.0%以上，这提示术后抗凝方案和INR 监测至关重要。

齐喜玲等[14]对中国老年心脏瓣膜病的诊疗研究现状进行分析后发现，在接受瓣膜有创治疗的患者中，选择外科手术的比例达73.4%，且在换瓣手术患者中自主选择机械瓣的比例达到了51.3%。虽然机械瓣在耐久性上有着得天独厚的优势，但术后患者终生需抗凝治疗，远期出血风险大大增加。如果不进行抗凝治疗，人工心脏机械瓣膜置换术后患者的血栓栓塞发生率为8.6%/人年[15]。双叶人工机械瓣在血流动力学和耐久性方面的优势早已被证实[16]。MEDTRONIC Open Pivot 机械瓣膜独特的开放性凸面瓣轴设计，使得瓣膜相关血栓形成和血栓栓塞事件的发生率显著降低，因此一些研究人员建议此类瓣膜置换术后可以使用相对较低强度的抗凝方案[1,5,7,17-19]。国外有些学者建议，在降低抗凝强度的同时可加用小剂量阿司匹林，从而在保证血栓栓塞事件低发生率的同时，进一步减少抗凝相关出血风险[20-22]。ESCAT Ⅱ研究证实，即使是低强度的抗凝治疗（INR：1.8～2.8），也能够将血栓栓塞事件发生率降低至0.21%/人年，同时出血发生率仍然保持在0.56%/人年[23]。在此基础上，2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）以及欧洲心脏病学会（ESC）调整了指南，建议双叶或侧倾碟型的主动脉瓣置换术后，可将INR 目标降低至2.5，对于On-X 瓣膜（On-X Life Technologies，美国）可放宽至1.5～2.0，而且建议所有的机械瓣膜置换术后患者加用75～100 mg/d 阿司匹林治疗。

然而，发表于2013年的评估机械瓣膜置换术后抗凝治疗中添加抗血小板药物的最新Meta分析对1971～2011年期间发表的13 项研究、共4 122例受试者数据进行分析后发现，抗血小板治疗尽管显著降低了血栓栓塞事件发生风险和总死亡风险，但同时增加了大出血风险[24]。我们必须看到，该Meta分析所纳入研究中的病例均没有去除心血管疾病的影响，加用抗血小板药物带来的获益可能仅因为减少了心血管血栓栓塞事件，而不是因为减少了瓣膜相关的血栓栓塞风险。

本研究结合国人与欧美人群的凝血功能差异，将MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣置换术后患者的抗凝目标保持在INR 为1.8～2.5 的较低区间。在本研究死亡的11例患者中，仅1例为脑出血，无因血栓栓塞事件引起的死亡；随访存活患者中发生的16例主要不良事件中，同样以出血性事件为主，其中脑出血和其他严重出血事件共14例（87.5%），仅发生1例心肌梗死和1例脑栓塞。这说明，较低强度的抗凝治疗可以有效满足降低血栓栓塞事件发生风险的要求，尚存在进一步降低抗凝强度以降低出血风险的空间。关于国人主动脉瓣机械瓣置换术后抗凝治疗的最优INR 范围以及加用抗血小板药物治疗是否获益，尚有待于进一步研究来提供更高质量的证据。郑英丽等[25]对患者术后的规范化抗凝管理进行了探索，发现医师和药师协同开设的抗凝门诊可进一步提高患者的依从性，并降低不良事件的发生风险。

综上所述，MEDTRONIC Open Pivot 主动脉瓣机械瓣有效、耐用，置换术后死亡率及并发症发生率低，是心脏瓣膜置换的可靠选择之一。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突