秋水仙碱治疗冠心病的Meta分析和试验序贯分析

俞赟丰，周曼丽，罗晓欣，赵彦禛，周霞辉，张宜帆，徐思琦，简维雄

心脑血管疾病依然是全球范围内的主要死因[1]。据WHO 统计，2016年全球有1 790 万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%，其中约34%死于冠心病，推测2030年将有2 360 万人死于心血管疾病[2]。冠心病已成为人类死亡率最高的疾病之一[1]，严重危害着人类的身心健康。

研究表明，尽管指南推荐的二级预防方案降低了心血管疾病患者的心血管风险，但主要不良心血管事件（MACE）的年发生风险仍高达3.0%[3-4]，脑卒中或短暂性脑缺血发作的年发生风险为3.6%[5]，因此亟待新策略的干预。鉴于炎症与冠心病的发生、发展密切相关，抗炎似乎是冠心病防治的新突破口。2020年公布的LoDoCo2 研究结果显示，抗炎药物秋水仙碱能有效减少冠心病患者的MACE[6]，意味着秋水仙碱或许能应用于冠心病的二级预防。然而，近期Ullah 等[7]发表的Meta分析否认了秋水仙碱在急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛患者中的作用；Al-Abdouh 等[8]的风险差异分析也表明，秋水仙碱对冠心病患者的心血管终点事件和死亡风险无显著影响。目前，“秋水仙碱是否能降低冠心病患者的心血管风险”成为学者们研究和讨论的热点。

为了明确冠心病患者应用秋水仙碱是否有获益，我们对公开发表的、评估秋水仙碱干预冠心病的随机对照研究进行查找和筛选，并开展Meta分析和试验序贯分析，为秋水仙碱在冠心病患者中的应用提供理论基础和临床证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

两位研究人员分别从中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science数据库中搜索已发表的、报告秋水仙碱或对照治疗冠心病患者后随访MACE 发生情况的随机对照研究。检索术语如下：中文术语涵盖“秋水仙碱”、“ 冠心病”、“急性冠状动脉综合征”、“心绞痛”、“心肌梗死”等；英文术语涵盖“colchicine”、“coronary disease”、“coronary artery disease”、“cardiovascular events”、“acute coronary syndrome”、“angina pectoris”、“myocardial infarction”。文献发表时限从数据库建库至2020年10月15 日，没有语言或其他限制。审查相关综述和评论的参考文献，以补充数据库检索可能漏掉的研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：随机对照研究；（2）纳入对象：符合冠心病的诊断标准；（3）干预措施：试验组予以秋水仙碱干预，对照组给予安慰剂或仅常规处理；（4）结局指标：MACE 作为主要疗效终点，胃肠道不良事件作为主要安全终点。心血管死亡、脑卒中、心肌梗死、心脏骤停、心房颤动、血运重建、深静脉血栓形成或肺栓塞作为次要疗效终点。

排除标准：孕妇、儿童等特殊人群；伴有其他非心血管系统致死性疾病；同时参与其他临床研究；病例报告和系统评价文献。

1.3 文献筛选、资料统计、数据可用性声明

研究选择两位作者独立筛选文献，排除重复文献，然后根据标题和摘要查找潜在的相关研究，最后审查全文确定纳入研究。任何分歧都由两位作者讨论解决，或由第三位作者裁定。全部数据都由两位作者采用预先设计的统计表，从文本、图片、表格中独立提取，通过讨论或第三位作者裁定形成统一的结果。用于Meta分析的研究数据均可在相应的研究论文和原始出版物中找到。

1.4 偏倚风险评估

两位作者独立评价研究的方法学质量。采用Cochrane 协作网提供的偏倚风险评估工具，依据随机方法、分配隐藏、干预盲法、结果盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7 项指标评价。争议通过两位作者讨论或第三位作者裁定解决。

1.5 统计学方法

采用Cochrane 协作网的评论管理器（RevMan5.0软件）进行Meta分析，RR 和95%CI 作为效应量。采用Q 检验和I2检验分析异质性，若Q 检验P＞0.1且I2＜50%，提示异质性较小，选用固定效应模型分析；反之，选取随机效应模型分析。采用TSA0.9软件进行试验序贯分析，若Z 值曲线达到试验序贯分析界值，表明当前信息量观察到的结果具有结论性。采用Stata15.0 软件进行Harbord 回归分析，若P＞0.05，则不存在显著的发表偏倚。

1.6 证据质量评价

采用GRADEpro3.6 软件评价结局指标的证据质量。评价因素包括研究局限性、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素、量效关系。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到361 篇文献，经剔除重复文献、阅读标题和摘要、全文审查剔除未报告MACE 的文献后，最终纳入5 项随机对照研究（图1）。

图1 文献检索和筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征（表1）

表1 纳入5 项随机对照研究的基本特征

共纳入5 项随机对照研究[6,9-12]，覆盖10 923例冠心病患者，均以男性受试者为主。每项研究的秋水仙碱给药方案存在差异，随访期从1～36 个月不等。

2.3 纳入研究的偏倚风险评估（表2）

表2 纳入5 项随机对照研究的偏倚风险评估

总体而言，5 项随机对照研究的偏倚风险均较小，1 项研究被认为在干预盲法上存在偏差的高风险[10]，所有研究中未发现其他领域偏差的高风险。

2.4 Meta分析结果

5 项研究报告了MACE 发生情况[6,9-12]，Q 检验和I2检验显示异质性较小（P=0.11，I2=48%），采用固定效应模型分析。结果显示，与对照组相比，秋水仙碱组冠心病患者的MACE 发生风险显著降低（RR=0.70，95%CI：0.61～0.80，P＜0.00001），见图2。敏感性分析将2013年Nidorf 等[10]的研究排除后合并，得到的效应量RR=0.73，与上述固定效应模型分析结果相近。

图2 秋水仙碱组和对照组冠心病患者中MACE 的Meta分析森林图

4 项研究报告了胃肠道不良事件[6,9,11-12]，Q检验和I2检验显示异质性较大（P=0.05，I2=62%），采用随机效应模型分析。结果显示，与对照组相比，秋水仙碱组的胃肠道不良事件发生风险相当（RR=1.22，95%CI：0.82～1.81，P=0.32），见 图3。敏感性分析显示，固定效应模型的效应量RR=1.04（95%CI：0.92～1.16），假设检验P=0.55，与上述随机效应模型分析结果相近。

图3 秋水仙碱组和对照组冠心病患者中胃肠道不良事件的Meta分析森林图

进一步分析显示，0.5mg/d秋水仙碱能显著降低MACE发生风险（RR=0.64,95%CI：0.47～0.87，P=0.004）[6,10,12]，1.0mg/d秋水仙碱治疗下MACE发生风险与安慰剂或仅常规处理相当（RR=0.61，95%CI：0.08～4.78，P=0.64）[9,11]。由于纳入的5 项研究均未涉及性别、年龄、疾病临床表型等因素的分析，因此未进行相关亚组分析。

另外，与对照组相比，秋水仙碱组冠心病患者的脑卒中、急性冠状动脉综合征和血运重建的发生风险显著降低，但两组的心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、心房颤动、深静脉血栓形成或肺栓塞发生风险相当（表3）。

表3 秋水仙碱治疗冠心病的其他疗效指标分析结果

2.5 试验序贯分析结果

5 项研究数据均被纳入MACE 的试验序贯分析[6,9-12]。采用固定效应模型，运用O'Brien-Fleming计算单侧Z 评分阈值，设定单侧的5%的1 型错误和20%的2 型错误，依据纳入研究计算出对照组阳性率，根据偏倚风险低的研究估算相对风险降低，根据可用统计信息估计信息量。结果显示，MACE的Z 值曲线越过了试验序贯分析界值，即当前信息量观察到的效果具有结论性，秋水仙碱有降低冠心病患者MACE 发生风险的作用。

4 项研究数据被纳入胃肠道不良事件的试验序贯分析[6,9,11-12]。软件显示由于信息量太少而忽略试验序贯分析界值（0.39%），提示该结果还需更多研究支持。

2.6 发表偏倚

以秋水仙碱组事件数、秋水仙碱组非事件数、对照组事件数、对照组非事件数为依据，采用Harbord 线性回归法评估发表偏倚，结果显示，MACE（P=0.40）和胃肠道不良事件（P=0.09）均不存在明显偏倚。

2.7 证据质量评价

GRADE 证据质量评价结果显示，MACE、胃肠道不良事件、脑卒中、心房颤动、血运重建、深静脉血栓形成或肺栓塞的证据为中等质量，心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停的证据为低质量，急性冠状动脉综合征的证据为极低质量（表4）。

表4 秋水仙碱治疗冠心病的证据质量评价结果

3 讨论

秋水仙碱是从植物秋水仙中提取的药物，其生物碱的多效性与其和微管结合抑制有丝分裂相关[13-14]。病理生理学研究表明，炎性标志物和血小板活性可以作为冠心病发生的证据，秋水仙碱干预冠心病的机制可能源于其对炎性标志物和血小板活性的影响。

动脉粥样硬化发病机理的关键成分是核苷酸结合寡聚化结构域样受体家族pyrin 结构域蛋白3（NLRP3）炎性小体复合物和白细胞介素（IL）-1 促炎因子家族[15]。NLRP3 炎性体复合物的组装导致动脉粥样硬化性IL-1b 和IL-18 细胞因子的胱天蛋白酶-1（caspase-1）依赖性上调，这可预测未来的心血管事件[13]。Vaidya 等[16]通过体外实验发现，秋水仙碱抑制急性冠状动脉综合征患者中性粒细胞自发、佛波醇-12-肉豆蔻酸酯-13-乙酸酯（PMA）诱导和离子霉素诱导网状形成，使细胞核周围的中性粒细胞微管复合体固定，从而抑制DNA 的释放。Barraclough 等[17]的研究显示，急性冠状动脉综合征患者服用秋水仙碱后，特异性微小RNA（miRNA）水平恢复到与对照组相似的水平，秋水仙碱抑制的3 个miRNA（miR-146a、miR-17、miR-130a）被鉴定为炎症通路的调节因子，可作为衡量疗效的生物标志物。Martínez 等[18]的研究显示，急性冠状动脉综合征和稳定性冠心病患者短期服用秋水仙碱，经冠状动脉的IL-1β、IL-18 和IL-6 水平可降低40%～88%；然而，Robertson 等[15]发现，与治疗前的急性冠状动脉综合征患者相比，经秋水仙碱治疗后患者的细胞内IL-1β 蛋白水平和分泌性裂解IL-1β 蛋白水平显著降低，但IL-18 水平不受影响，他们认为短期秋水仙碱干预能强烈而显著地抑制单核细胞caspase-1 活性，从而减少IL-1β 的细胞蛋白分泌；这两项研究中IL-18 水平的结果差异可能与疗程有关。Tucker 等[19]的临床研究表明，在秋水仙碱1.5 mg 剂量干预下，经冠状动脉的趋化因子配体2（CCL2）、趋化因子配体5（CCL5）和C-X3-C基序趋化因子配体1（CX3CL1）水平显著降低，单核细胞趋化的细胞浓度下降。Fiolet 等[20]开展了一项针对慢性冠状动脉疾病患者的炎症标志物研究，结果显示，每天服用秋水仙碱0.5 g，持续治疗30 d，高敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平（2.33 mg/L vs.4.40 mg/L）和IL-6 水平（2.22 ng/L vs.2.51 ng/L）显著降低。Kajikawa 等[21]的交叉试验结果支持秋水仙碱可降低hs-CRP 水平。

目前的证据表明，冠心病患者存在血小板功能异常，推测血小板高活性使冠状动脉内血小板聚集物形成，导致冠状动脉血流减少。Cimmino 等[22]的研究表明，秋水仙碱预处理可显著减弱二磷酸腺苷/胶原蛋白/凝血酶激活受体肽（ADP/COLL/TRAP）诱导的血小板聚集（高达40%），COLC 效应是由微管解聚和细胞骨架紊乱介导的，与肌球蛋白磷酸酶靶向亚单位（MYPT）和LIM 结构域激酶1（LIMK1）失活有关，最终干扰丝切蛋白的活性，从而发挥抗血小板作用，这表明秋水仙碱的有益心血管特性至少部分与其对血小板活性的抑制作用有关。Reddel等[23]的研究将健康献血者的枸橼酸富血小板血浆（PRP）与2 mmol 秋水仙碱或溶媒在37℃下孵育，结果显示，秋水仙碱降低了磷脂酰丝氨酸/CD61+（PS+/CD61+）和CD62P+外泌体的水平，并消除了血小板活化，缩短了纤维蛋白生成的延迟，证明秋水仙碱有抑制外泌体形成的作用。

本Meta分析涵盖了Nidorf 等[6]最新发表的一项大样本随机双盲研究，后者也是迄今为止样本量最大、质量最高的研究。本Meta分析显示，秋水仙碱可有效降低冠心病患者的MACE 发生风险，试验序贯分析显示，该结果具有确切的结论性，这一结果与Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]发表的大样本随机对照研究一致。不同的是，Ullah 等[7]和Al-Abdouh 等[8]的Meta分析认为，秋水仙碱不会降低MACE 发生风险，可能与Al-Abdouh 等的研究效应量选择风险差异（RD）、Ullah 等的研究对象局限于急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛患者有关。

本Meta分析显示，秋水仙碱的作用主要是降低脑卒中、急性冠状动脉综合征和血运重建的发生风险，秋水仙碱预防脑卒中的作用此前已被多项Meta分析证实[7,24-26]。本Meta分析在急性冠状动脉综合征患者中获益的结论来自Nidorf 等[10]的研究，但Ullah等[7]的研究不支持这一结论；然而，本Meta分析在血运重建方面的结论与Ullah 等[7]的研究一致。

本Meta分析还发现，秋水仙碱在心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、心房颤动、深静脉血栓形成或肺栓塞等方面没有明显获益。既往的Meta分析表明，秋水仙碱不能降低冠心病患者的心血管死亡率[7-8,26]。2 项针对冠心病患者和1 项针对心血管高危人群的研究均报道，秋水仙碱不能降低心肌梗死的发生率[7-8,26]；而1 项面向任意人群的研究却显示，秋水仙碱有降低心肌梗死发生风险的作用[7]。2021年Ullah 等[7]发表的Meta分析认为，秋水仙碱在减少心脏骤停风险方面无显著获益，我们的研究结果与之一致。在预防心房颤动的研究中，本Meta分析结果与Wang 等[27]的Meta分析结果一致，但Lennerz 等[28]的研究表明，秋水仙碱能够降低心脏术后心房颤动的发生风险；在Lennerz 等[28]的研究中，秋水仙碱可使心房颤动发生风险降低约30%。本Meta分析发现，秋水仙碱对冠心病患者的深静脉血栓形成或肺栓塞发生风险没有显著影响，目前尚未有报告该类事件的相似Meta分析。值得注意的是，有2 项Meta分析明确指出，秋水仙碱有降低心包炎复发风险的作用[29-30]，这意味着秋水仙碱的作用不局限于冠心病，可能在心血管疾病中具有更广阔的应用前景。

在安全性方面，本Meta分析显示，尽管秋水仙碱组的胃肠道不良事件发生风险略高于对照组（RR=1.22），但组间差异无统计学意义。然而，几乎全部的Meta分析都显示，秋水仙碱组的胃肠道不良事件显著高于对照组，这可能与纳入标准不同及样本总量不足有关。在本Meta分析中，该指标的样本总量为10 316例。

尽管我们严格遵从了PRISMA 指南的系统综述和Meta分析方法，但本Meta分析依然存在一定的局限性。首先，需要强调的是，本Meta分析的结果主要是由Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]的两项大样本研究所驱动，这两项研究的MACE 占比达90.6%，胃肠道不良事件占比为81.2%。其次，存在一定的方法学异质性，Nidorf 等[10]的研究未采用干预盲法，有导致实施偏倚的高风险，可能影响Meta分析的结果。事实上，MACE 的异质性即来源于该研究，去除该研究后，其余各研究间具有较好的一致性（P=0.89，I2=0%）。第三，存在很大的临床异质性：（1）各项随机对照研究在纳入标准上差异较大，如Nidorf 等[6]的研究纳入对象是慢性冠心病患者，而Tardif 等[12]的研究纳入对象局限于心肌梗死30 d 内的患者。（2）狭窄的纳入标准限制了结果的可概括性。各研究均从合并症相对较少的老年人群中招募对象，合并严重肝肾疾病的对象被排除在外。Tardif等[12]的研究排除了心肌梗死后30 d 以上的患者，Nidorf 等[10]在随机分组前主观地排除了被认为不符合随访要求的对象，这些狭窄的纳入标准可能限制了结果的解读，导致结果的可概括性降低。（3）干预策略的差异可能导致观察结果存在差异。5 项随机对照研究中，2 项研究的秋水仙碱用量为1.0 mg/d，另外3 项研究则为0.5 mg/d。亚组分析结果不能说明1.0 mg/d 秋水仙碱的主要疗效终点为阴性，因为研究数量和样本量限制了结果的可信度，理论上1.0 mg/d 秋水仙碱至少与0.5 mg/d 秋水仙碱有同等的疗效。因为本Meta分析结果主要是由2019年Tardif等[12]和2020年Nidorf 等[6]开展的两项大样本研究驱动的，而这两项研究均是低剂量、长疗程研究，其他高剂量、短疗程研究的样本量极小，结果可信度较低，故放弃亚组分析的结果。（4）主要疗效终点存在差异。Raju 等[9]和Akodad 等[11]研究的主要终点分别是hs-CRP 和C 反应蛋白峰值，而非MACE，这两项研究报告的MACE例数也极少，其余3 项研究都以MACE 作为主要终点。（5）随访时间短。Raju等[9]和Akodad 等[11]研究的治疗和随访时间均为1个月，这意味着主要描述了早期副作用，结果暴露的是药物早期停用的情况。相反，秋水仙碱在心血管疾病的预防作用是需要长期观察的，需要足够疗程的随机对照研究来提供循证依据。值得一提的是，秋水仙碱组和对照组的脑卒中发生率均低于流行病学数据，可能与两组患者均接受了降压、降脂等常规冠心病治疗有关，不能否认这些药物人为地降低了事件发生率的可能[31-32]。

在本Meta分析中，尽管经敏感性分析校正后，针对MACE 的分析结果一定程度上排除了方法学异质性的影响，但不能否认Tardif 等[12]和Nidorf 等[6]两项大样本研究主导了Meta分析结果，从而降低了其他研究对MACE 的影响，更不能排除临床异质性对结局的影响。因此，尚不能完全肯定秋水仙碱有降低冠心病患者MACE 发生风险的作用，这有待更大样本的随机双盲研究来验证。

总之，本Meta分析提示，秋水仙碱可能有降低冠心病患者MACE 发生风险的作用，能够减少脑卒中、急性冠状动脉综合征、血运重建的发生，但在心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、心房颤动、深静脉血栓形成或肺栓塞方面的获益无法得到证实；在胃肠道不良事件发生率上，秋水仙碱组与对照组相当，具有较好的安全性，有进一步研究探索的价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突