左心室射血分数≤50%患者节段性室壁运动减低对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗远期预后的影响

管浩，管常东，崔锦钢，胡奉环，袁建松，乔树宾

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占冠状动脉造影检查发现病变的33%～52%[1-2]。CTO 病变的心肌细胞由梗死心肌及存活冬眠心肌组成，理论上开通CTO 病变可挽救存活心肌并改善局部及左心室心肌运动收缩功能，降低心肌缺血负荷。存活心肌较少的病变，即使接受血运重建治疗，远期生存率无明显提高[3]。定量存活心肌检查在指导CTO 病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的研究中应用广泛但费用昂贵。常用检查方法有：正电子发射计算机断层显像（PET）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、MRI 等。我国人口基数巨大，PET、SPECT、MRI 等检查普及度低，限制其广泛应用。此外，CTO 病变通常由冠状动脉造影发现并同期行PCI，超声心动图是术前主要检查。超声心动图所示CTO 靶病变节段性室壁运动减低提示既往发生过缺血事件且部分心肌存活，国内尚无其对预后影响研究发表。因此，在我国无法普及定量心肌存活检查的国情下，超声心动图作为普及广、价格合理的术前检查，节段性室壁运动减低对CTO-PCI 后临床预后影响值得研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象及研究标准

回顾中国医学科学院阜外医院2010年1月1日至2013年12月31日全部接受CTO-PCI患者，查阅电子病历系统术前经胸超声心动图资料，筛选符合研究条件患者。

入选标准：经冠状动脉造影证实合并至少1 处CTO 病变（定义为冠状动脉造影示病变管腔闭塞、前向TIMI 血流 0～1 级，闭塞时间≥3 个月）；CTO病变由我院具有独立PCI 资质术者判定，具有临床开通意义，并成功开通（定义为导丝通过病变并行球囊扩张术或支架置入术）；术前经胸超声心动图示左心室射血分数（LVEF）≤50%，且排除其他导致LVEF 减低疾病，如瓣膜病、心肌病、代谢性心脏疾病、先天性心脏病等；年龄≥18岁；无CTOPCI 手术禁忌。

排除标准：既往明确出血史，术前血红蛋白≤90 g/L；合并肿瘤或肿瘤已纠正状态；任何原因不能接受或不耐受双联抗血小板治疗；入院诊断或出院诊断含任何室壁位置“急性心肌梗死”诊断患者；排除超声心动图提示室壁运动消失和矛盾运动、室壁瘤，且临床判定与CTO 靶病变直接相关患者；妊娠状态。

1.2 分组方法

按CTO 靶病变相应的室壁节段运动功能分为室壁运动正常患者（运动正常组）和节段性室壁运动减低患者（运动减低组）。节段性室壁运动减低是否与CTO 病变相关，需经1 名主治医师和1 名PCI 医师共同判断。并按病变部位又将每组分为左前降支亚组及非左前降支亚组。

1.3 临床资料收集及随访

临床资料收集以病案号作为唯一识别编号，具体包括年龄、性别、体表面积、体重指数、合并症、既往冠心病血运重建史、吸烟史、冠心病家族史、围术期血肌酐清除率、肌钙蛋白I（TnI）等实验室检查。CTO 病变冠状动脉造影特点：包括靶病变血管分布，左主干，左前降支及对角支记录为左前降支病变，右冠状动脉及其分支后侧支及后降支记录为右冠状动脉病变，左回旋支及钝缘支病变记录为左回旋支病变。并计算患者病变SYNTAX 评分[4]及CTO 靶病变J-CTO 评分[5]。CTO-PCI 手术过程：通过PCI 电子报告系统查询靶病变位置、介入手术时间、介入入路、支架长度及直径、术后残余狭窄等。采用电话、门诊及住院形式，于PCI 后30 d 及术后每年直至第5年对患者进行随访，记录患者一般状态、药物治疗、是否发生临床不良事件并记录发生时间。

1.4 研究终点

以复合主要不良心血管事件（MACE，定义：全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭再住院、支架内血栓）为主要研究终点。以单项MACE 作为次要研究终点。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计软件完成全部统计学分析。连续变量的结果采用均数±标准差（）表示，非连续的变量采用n和率（%）表示。两组间正态分布的连续性变量比较用t检验，非连续变量比较用Fisher 精确检验。通过Kaplan-Meier 法估测并绘制两组累积MACE 曲线，并通过log-rank 法比较两组间差异。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

表1 两组患者基线资料比较 [例(%)]

按照研究标准共纳入227例患者。两组均以男性为主，年龄、性别、体表面积、体重指数，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。运动正常组既往PCI和术前肾脏疾病患者比例均较运动减低组高（P均=0.01）；冠心病家族史、慢性阻塞性肺疾病史、外周血管疾病患者比例相近（P均＞0.05）。术前超声心动图及术前实验室检查结果两组差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗结果比较（表2）

表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗结果比较[例(%)]

运动减低组术前SYNTAX 评分、J-CTO 评分均较运动正常组稍高，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。CTO 血管分布两组间差异有统计学意义（P=0.03），运动减低组左前降支比例最高（58.7%），运动正常组左回旋支比例最高（41.7%）。CTO 靶病变处理方式运动正常组和运动减低组均以PCI 为主（95.0% vs.94.6%,P=0.54）。两组在介入时间、残余狭窄、支架长度、支架直径，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组患者5年MACE 发生率比较（表3）

表3 两组患者5年MACE 发生率比较[例(%)]

218例患者完成5年随访，失访9例，其中运动减低组6例，运动正常组3例。除全因死亡率外，运动减低组心原性死亡、心肌梗死、靶血管重建、支架内血栓、心力衰竭再住院患者比例均高于运动正常组，但差异均无统计学意义（P均＞0.05），5年MACE 发生率运动减低组高于运动正常组，但差异无明显统计学意义（P=0.32）。

经校正（既往PCI，术前肾脏疾病，CTO 血管分布）变量后，运动减低组和运动正常组MACE累积发生率分别为37.1% 和22.9%，HR=1.41，95% CI：0.81～2.44，Plog-rank=0.23，见图 1。

图1 校正变量后两组患者MACE 累积发生率Kaplan-Meier 曲线

各亚组间5年MACE 发生率比较（表4）：运动减低组非左前降支亚组（45.5%）＞ 运动正常组非左前降支亚组（34.1%）＞ 运动减低组左前降支亚组（30.5%）＞ 运动正常组左前降支亚组（7.7%），差异有统计学意义（P=0.03）。靶血管血运重建：运动减低组非左前降支亚组（25.8%）＞ 运动正常组非左前降支亚组（15.9%）＞ 运动减低组左前降支亚组（11.6%）＞ 运动正常组左前降支亚组（0%），差异有统计学意义（P=0.02）。心原性死亡、心肌梗死、心力衰竭再住院、支架内血栓四个亚组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。通过两两比较，运动减低组非左前降支亚组MACE 发生率高于运动正常组左前降支亚组（P＜0.05），靶血管血运重建治疗高于运动减低组左前降支亚组（P＜0.05）。

表4 各亚组5年MACE 发生率比较[例(%)]

3 讨论

超声心动图在我国临床广泛应用，评价节段性室壁运动减低对CTO-PCI 影响及能否作为指导CTO开通价值是本研究初衷。本研究主要发现：（1）运动减低组MACE 发生率有增加趋势，但与运动正常组比较差异无明显统计学意义，提示其具有血运重建意义；（2）节段性室壁运动减低的非左前降支CTO病变PCI 术开通后远期潜在风险值得引起关注。既往CTO-PCI 能够改善缺血发作但能否改善预后仍有争议[6-10]。源于不同地域、人群、术前评价体系的CTO-PCI 预后研究结果，对于我国心血管介入医师参考价值有限。本研究数据来源于真实世界且基于当前国情，结果对我国心血管介入医生具有参考价值。

本研究结果发现，5年MACE 发生率运动减低组高于运动正常组，但差异无明显统计学意义（P=0.32）。值得引起关注，其原因如下。

首先，存活心肌数量影响CTO 开通价值，节段性室壁运动减低的CTO 病变存活心肌数量相对少。定量存活心肌评价发现，PCI 后获益与存活心肌数量相关。MRI 评估靶病变心肌梗死透壁程度发现：透壁程度≤25%的CTO-PCI 后局部室壁增厚率明显改善[（21±15）% vs.（35±25）%，P＜0.001]，25%≤透壁程度≤75%有改善趋势[（18±22）%vs.（27±22）%，P=0.010][11]。PET 评估存活心肌7%～10%的CTO 病变，PCI 可降低死亡率及心原性再住院率[12]。

第二，运动正常组的左前降支CTO 病变比例低，非左前降支CTO 高，而CTO 病变累及不同冠状动脉预后不同。冠状动脉支配心肌定量研究提示：左前降支（44±9）%明显大于右冠状动脉（30±8）%和回旋支（30±12）%，P＜0.0001[13]。相较于药物治疗，开通左前降支CTO（2.6% vs.9.7%，P=0.01）及右冠状动脉CTO（2.6% vs.27.3%，P＜0.01）患者5年心原性死亡率明显减低，而开通左回旋支CTO 无此获益[14]。通过亚组分析发现，运动减低非左前降支亚组5年MACE 和靶血管血运重建发生率最高,与既往非左前降支CTO 开通获益较低的研究结果一致。预后差异与CTO 病变支配心肌范围及支配心肌功能可能相关，通常认为左前降支病变重要性较高。本研究中运动正常组以左回旋支病变为主，受此影响运动正常组获益可能被低估。

第三，CTO-PCI 后左心功能改善，提高临床获益。Werner 等[15]研究表明90%侧支灌注不能满足CTO 病变供血需求，在心肌高耗氧条件下约1/3 侧支发生窃血，而开通后CTO 病变血供改善，左心室收缩功能提高，尤其对于LVEF ≤50%患者，PCI后LVEF改善显著[（44.3±12.9）% vs.（38.0±9.8）%，P＜0.001]，而药物治疗组无明显提高[（40.9±12.6）% vs.（39.9±8.4）%，P=0.631]。多支病变且LVEF≤40%患者，Cardona 等[16]通过MRI分析室壁运动情况发现，CTO-PCI后左心功能及室壁运动明显改善，而非CTO病变干预与否不影响LVEF。Hoebers 等[17]一项涉及11085例CTO-PCI患者的Meta分析显示术后LVEF绝对值提高4.44%。Hobbs 等[18]和伏蕊等[19]研究表明LVEF 减低增加患者年死亡率，因此CTO 开通后LVEF 提高具有生存获益。遗憾的是本回顾性研究缺少系统性LVEF 随访数据。

局限性：首先，节段性室壁运动减低提示非左前降支CTO 相对风险较高，超声心动图检查不足甄别其中高风险、低获益，仍需定量检查及临床综合评估决定治疗策略。这一不足，源自超声心动图检查自身限制，但是对临床具有重要提示作用；第二，超声心动图检查受限于操作者经验及自身检查能力，可重复性低于定量存活心肌检查，且术后无连续随访资料。第三，样本量少，未合并节段性室壁运动减低并完成随访的左前降支CTO 患者13例，今后仍需扩大样本量。

综上所述，LVEF ≤50%合并室壁运动减低患者，CTO-PCI 风险值得关注，术前除心脏超声检查外，建议个体化评估指导治疗方案制定。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突