15 940份产前母血清学筛查申请单质量分析

陈倩岚，梁景娥，黄雪珍

中山市小榄人民医院检验科，广东中山 528415

血清学产前筛查是指通过抽取母体血清检测相关血清标志物筛选出孕有某些先天性疾病或遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步进行产前诊断，最大限度降低先天畸形胎儿的出生率，尤其是对于唐氏综合征、18-三体综合征、神经管畸形的筛查，产前诊断具有较大的优势以及重要的意义[1-3]。但是，在实际临床诊断过程中，母体血清学筛查风险评估结果不单单依赖于血清中甲型胎儿蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、游离雌三醇（UE3）等物质的含量，需要将检测结果结合孕周、年龄、体质量、妊娠史等以Prisca软件进行分析综合评估[4-6]。因此，临床医生提供的孕妇相关信息的完整性、准确性以及规范化对产前筛查工作、预防出生缺陷、规避医疗风险尤为重要。有学者指出[7-8]，产前实验室筛查报告单信息的规范化和合理性对提高产前筛查质量予以防止出生缺陷具有积极的作用。基于此，该研究对2017年1月—2019年10月该院15 940份产前母体血清学筛查的申请单信息进行错误或遗漏统计汇总。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院15 940份产前母体血清学筛查申请单，包括电子版和纸质版。组织47名医护人员分工合作对申请单的姓名、年龄、末次月经、孕周、体质量、出生日期、B超信息、IVF资料、检查项目、知情同意签名等信息进行仔细逐一排查，并记录、统计填写错误或遗漏的份数。

1.2 统计方法

由于数据庞大，该调查研究采用Excel工作表对所有数据进行录入整理并进行描述性统计，采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计数资料以频数和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在回顾性分析的15 940份母血清学筛查申请单中，出现信息错误或遗漏的一共有830份，检出率为5.2%（830/15 940）。其中主要包括出生日期信息260份（31.3%），其次为孕周信息168份（20.2%）、B超信息不完整142份（17.1%），各错误或遗漏信息构成比比较，差异有统计学意义（χ2=78.692，P＜0.001）。见表1。

表1 15 940份母血清学筛查申请单信息错误或遗漏汇总

3 讨论

3.1 母血清学筛查申请单信息错误或遗漏原因分析

①个别临床医师由于某一时段工作量大，造成在填写申请单时出现能简则简、字体潦草、漏填等情况[9]，加之部分技诊工作人员由于粗心未能认真对待检查项目，导致漏做检查项目或检查项目与孕周不符。在该调查研究中，核实孕周、孕周不足、超孕周等孕周信息错误共168例，产比20.2%，说明认真核实孕周与检查项目是十分有必要的。一般而言，孕11～14周为孕早期唐氏筛查阶段，孕15～20周为中期唐氏筛查的重要阶段，孕周不足或超孕周均可能对检测结果产生一定的影响[10-11]。

②在调查中，姓名、出生日期、体质量、末次月经、知情同意未签名均占有不同的比例，一方面是由于临床医师未严格执行检验与检查报告签发审核制度，未能仔细审核，发现问题，以至于出现部分信息错误或遗漏[12-13]。另一方面，由于大多孕妇和家属本身对产前诊断方式、注意事项等知识不甚了解，不能充分认识体质量变化、孕周、末次月经等相关信息对评估唐筛风险结果的重要性，从而导致孕妇本身提供信息时过于随意。

③B超检测是孕早期筛查胎儿异常的常用方式，检测结果显示胎儿颈部的厚度不仅与胎儿畸形、先天性心脏病等缺陷密切相关，同时有利于指导下一步检查[14-15]。因而B超信息规范和完整的重要性不言而喻。该调查中，B超信息不完整共142份，占比17.1%，这可能是因为检测人员未养成及时主动与患者沟通确认相关信息的良好习惯，同时每日手动逐一录入申请单信息工作量较大，难免出现细致程度欠佳的情况。

3.2 提高母血清学筛查申请单书写质量对策

3.2.1 加强与患者沟通，严控差错 加强与患者的临床沟通，在科室要求门诊采血时应仔细询问核对患者与申请单信息，对于出现申请单信息明显错误、遗漏或录入识别不清时应当及时与临床医师及患者进行沟通核对。在填写与录入患者信息时做到“三查”，即录入前、录入时、录入后检查，对有误信息做到早发现、早解决、早修改，充分确保患者信息填写准确且未有遗漏[16]。对于孕妇重要信息，如年龄、体质量变化、末次月经、孕周、产次、孕史、IVF资料等仔细询问孕妇本身以及家属，对于患者难以确切提供的信息或“模棱两可”的信息做好标记，以便后续重点跟踪和核查，有效避免和减少信息错误。

3.2.2 提高对母体血清学筛查申请单书写质量重要性的认识 检验申请单书写质量包括患者信息的完整性、准确性以及规范化，是医疗文书和医疗质量的重要组成部分，对指导临床诊治有着重要的参考意义[17]。尤其是在产前唐氏筛查中，可靠详细的临床资料对综合评估唐氏综合征风险尤其重要，如年龄、孕周、孕史、体质量变化等均需要纳入综合评估内容[18]。因此，需要加强临床医师对母体血清学筛查申请单书写质量的意识。同时，积极培养医务人员的责任意识，使得医务人员对医疗文书书写质量产生深刻的感性和理性认识，充分认可检查申请单的价值和重要性。

3.2.3 开展规范化培训，加强监管 对实习医师、进修医师、年轻医师进行临床申请书规范化培训，尤其是对于常出现申请书书写质量不合格的医师，不仅定期组织各种检查申请单书写质量规范化培训，同时建立有效的的考核机制，根据病历书写规范要求填写申请单，填写时逐项填写、书写规范、描述合理、字迹清晰[19]。另外，操作者对检验报告进行初审，在发出申请单之前，审核人员需要对检测报告及申请单再次认真核对。院内、科内需要加强对母体血清学检查申请单书写质量的管理，按时抽查，纳入月度考核、季度考核以及年度评选，以此提高临床医师母体血清学检查申请单的书写质量。

综上所述，产前母体血清学筛查的申请单信息进行错误或遗漏发生率较高，主要包括姓名、年龄、末次月经、孕周、体质量、出生日期、B超信息、IVF资料、检查项目、知情同意签名等方面，其主要因素集中在临床医务人员医疗文书书写质量方面，应当采取有效的措施应对，以提高母体血清学筛查申请单书写质量，更好地为孕妇、产妇提供临床服务。