新型经皮肝穿刺胆道镜和腹腔镜胆总管结石切开术治疗胆总管结石的比较分析

王玉奇

(濮阳县徐镇卫生院 普外科，河南 濮阳 457000)

作为一种常见的肝胆外科疾病，胆总管结石有着非常复杂的临床表现，常见的有腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状等；并伴发严重的并发症，常见的有急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性肝硬化、胆源性胰腺炎等，严重的还有胆管癌等[1]。目前临床上最为常见的疗法是微创内镜取石。与传统的开腹术相比，微创内镜取石具有微创、无切口并发症、对腹腔及肠胃功能干扰小等临床优势[2-4]。其中，腹腔镜胆总管结石切开术(LD) 是腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的标准术式之一，先以腹腔镜探查腹腔及胆管内结石分布情况，切开胆总管，再探入胆道镜取石；新型经皮肝穿刺胆道镜(PTCSL) 则通过构造经皮经肝的胆管窦道，直接利用胆道镜单镜取石。本研究比较了PTCSL和LD 治疗胆总管结石的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取濮阳县徐镇卫生院2019年7月至2020年6月收治胆总管结石患者93例，对其进行回顾性分析。其中女性38例，男性55例，年龄32 ～76 岁，平均年龄(52.64±10.19)岁。纳入标准：①经医学影像学检查，确诊为胆总管结石；②治疗方法为PTCSL 或LD；③临床资料相对完整。排除胆囊结石、肝内胆管结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆道出血及癌变、肝脓肿、肝腹水。93例患者中，上腹部手术史( 不合并肝部手术)31例，肝部手术史23例，无手术史39例。依据治疗方法分为PTCSL 组和LD 组。PTCSL 组54例，其中女性22例，男性32例，年龄33 ～76 岁，平均年龄(55.08±11.47)岁，既往上腹部手术( 不合并肝部手术) 史40例，肝部手术史6例；LD 组39例，其中女性16例，男性23例，年龄32 ～74 岁，平均年龄(51.85±10.53) 岁，既往上腹部手术(不合并肝部手术)史14例，肝部手术史17例。

1.2 手术方法

PTCSL 组行经皮肝胆道穿刺胆道镜探察取石术：全麻，以超声或X 线引导，经皮经肝穿刺胆管，置入导丝，沿着导丝扩张通道，置入鞘管，经鞘管置入胆道镜，探查结石情况，以气压弹道、液电、钬激光等法碎石，以取石钳、网蓝、涡流等法取石，术后放置引流管；LD 组行腹腔镜胆总管结石切开术：气管插管，全麻，人工气腹，“四孔法”置入腹腔镜，探查腹腔，确认胆总管情况，切开胆总管，清理胆汁，置入胆道镜，探查结石位置，以网蓝取石，术后放置T 管和引流管，缝合胆总管。

1.3 观察指标

对比两组术前资料，比较两组患者在一般资料、既往病史、病情方面的差异；对比两组术中、术后资料，比较两组患者一次性取石成功率、最终取石成功率、手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率等方面差异，并于术后1 个月追踪两组患者情况，确认有无结石复发或胆管积气发生。

1.4 统计学方法

本次研究数据采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料及计数资料分别使用t和χ2进行检验，并分别用±s和n(%) 进行表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前一般资料资料比较

两组患者年龄、性别占比情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组既往病史比较，PTCSL 组上腹部手术( 不合并肝部手术) 史高于LD 组，肝部手术史低于LD 组，差异显著(P＜0.05)；两组病情比较，PTCSL 组结石个数、结石横径、胆总管直径等方面高于LD 组，差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术前资料对比[± s ，n(%)]

表1 两组患者术前资料对比[± s ，n(%)]

项目 PTCSL 组(n=54) LD 组(n=39) t/χ2 P年龄/岁 55.08±11.47 51.85±10.53 1.337 0.092男性 32(59.26) 23(58.97) 0.001 0.978上腹部手术史 23(42.59) 8(21.51) 13.554 ＜0.001肝部手术史 6(11.11) 17(43.59) 12.832 ＜0.001结石个数/个 3.42±1.31 2.10±0.71 5.674 ＜0.001结石横径/mm 14.21±5.23 10.24±4.10 4.130 ＜0.001胆总管直径/mm 16.32±4.15 13.96±5.65 28.905 ＜0.001

2.2 两组术中、术后资料比较

两组患者一次性结石取净率、最终结石取净率、术后并发症发生率、结石复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，PTCSL 组手术时间、术后住院时间方面短于LD 组，差异显著(P＜0.05)，PTCSL 组术后胆管积气发生率高于LD 组，差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中、术后资料比较[n(%)，± s ]

表2 两组术中、术后资料比较[n(%)，± s ]

项目 PTCSL 组(n=54) LD 组(n=39) χ2/t P一次性结石取净率 47(87.04) 33(84.62) 0.110 0.740最终结石取净率 53(98.15) 38(97.43) 0.055 0.815手术时间/min 154.24±58.58 207.05±55.21 4.443 ＜0.001术后住院时间/d 5.23±1.31 7.04±2.11 5.094 ＜0.001术后并发症发生率 11(20.37) 8(20.51) 0.032 0.987结石复发率 10(18.52) 7(17.95) 0.005 0.944胆管积气率 19(35.19) 6(15.38) 4.517 0.034

3 讨 论

既往研究表明[5]：同为目前广泛应用的微创内镜取石方法，LD 和PTCSL 有着不同的适应证和禁忌证。LD适用于胆总管及腹腔状况较好的患者，对于胆总管过窄、炎症、水肿，或既往上腹部手术史、腹腔粘连严重的患者不宜使用；而PTCSL 则适用于肝部相对健康的患者，对于部分肝叶已切除或肝部明显萎缩的患者不宜使用。

本研究表明，既往上腹部手术史患者也可行LD 取石[6]，但比例明显低于PTCSL 组；既往肝部手术史患者也可行PTCSL，比例明显低于LD 组，印证了两种手术各自的适应证。研究还指出[7]：LD 适用于简单型的胆总管原生结石，对于胆囊结石、肝内胆管结石或者肝总管内弥散性、嵌顿性和残余性结石不宜使用；PTCSL 则无此限制。本研究表明：在结石个数、结石横径，胆总管直径方面，PTCSL 组明显高于LD 组。提示了相比LD，对于复杂性结石、结石个数较多，结石横径较大的病情，PTCSL 有着更广泛的应用。而在一次性和最终结石取净率、术后并发症发生率、结石复发率方面，两者并不存在显著差异。手术时间方面，LD 多了缝合胆总管程序，偶尔还会有分离腹腔粘连，手术时间明显更长，PTCSL因为不用切开胆总管和人工气腹的原因，手术时间更短[8]。但人工气腹往往会导致胆管积气，PTCSL 组胆管积气明显高于LD 组[9]；住院时间方面，LD 患者恢复期和住院时间更长。部分LD 手术采用了一期缝合代替T管引流[10]，取得了很好的效果，也可缩短患者的术后恢复期和住院时间，但同样由于有着严格的技术要求和适用范围，目前并没有普及性。

综上所述，作为广泛应用的微创内镜取石术，PTCSL 和LD 有着各自的适应证，在手术效果方面不存在显著差异。但PTCSL 限制较少，适用范围更广；且术后恢复期较短，更符合“微创”的理念，但应注意术后胆管积气发生。