A型肉毒毒素在麻痹性内斜视治疗中的临床应用

姚立平，罗建

东莞华厦眼科医院住院部，广东东莞 523000

麻痹性内斜视是因一条或多条眼外肌麻痹而导致，通常在一条或两条外直肌麻痹中比较常见，或双侧外展神经麻痹，引发麻痹性内斜视[1]。其中最常见的是外展神经麻痹，这一疾病患者通常会出现远距离注视时偏斜程度大于近距离，麻痹眼注视时偏斜角大，向麻痹眼侧注视时偏斜程度最大。临床中，针对麻痹性内斜视患者来说，早期治疗非常重要[2]。在使用A型肉毒毒素在治疗之前，临床多通过针灸、按摩、针对病因药物等方式予以早期治疗，但因麻痹外直肌功能不能完全恢复，所以需要在发病后6个月开展手术治疗，使得患者出现拮抗肌内直肌挛缩问题，进而出现大角度内斜视，即便实施外直肌截除手术以及内直肌后退手术治疗也很难取得显著效果。该文于2017年12月—2020年6月方便择取40例麻痹性内斜视患者进行研究，分析在麻痹性内斜视治疗中应用A型肉毒毒素治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便择取40例麻痹性内斜视患者，按照治疗方法予以分组研究。20例患者实施A型肉毒毒素眼内肌注射治疗纳入注射组，其中5例患者在注射治疗后3~28个月由于眼位欠矫而实施二期手术；20例实施A型肉毒素眼内肌注射治疗联合手术治疗纳入手术组。注射组男女比例为14:6；年龄最大为80岁，最小为14岁，平均（37.85±5.32）岁；发病至就诊时间最长为84个月，最短为1个月，平均（11.56±6.72）个月；致伤原因：11例头部外伤、2例脑梗死、1例颅内肿瘤、1例先天异常、5例不明原因。手术组男女比例为13∶7；年龄最大为82岁，最小为14岁，平均（37.99±5.26）岁；发病至就诊时间最长为83个月，最短为1.5个月，平均（11.47±6.85）个月；致伤原因：10例头部外伤、2例脑梗死、1例颅内肿瘤、1例先天异常、6例不明原因。组间资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

注射组：对患者行以内直肌肌鞘内注射，选用A型肉毒毒素（批准文号S10970037），A型注射剂量为1.25~5.00 U，2周后行近期疗法评估，3个月后行远期疗效评估，针对欠矫患者，以斜视度数、病程、眼球运动状况为依据予以重复注射，其中5例由于一次或重复治疗后3~28个月欠矫予以二期手术，1例患者在发病6个月内初次诊断，经过注射治疗后斜视度数明显减小，病程超过6个月时实施手术。手术治疗：在注射治疗周，针对外直肌肌力为-1或-2患者实施外直肌截除术、边缘切开或内直肌后退手术。针对外直肌肌力为-3或-4患者实施内直肌后退、边缘切开、Jenson术、上下直肌转位术。

手术组：病程在6个月以上，外直肌功能为-4，在注射治疗后3~9 d实施上下直肌转位术，其中1例实施Jenson术。

1.3 观察指标

对照分析两组患者注射治疗前、术前及术后的斜视度数，统计矫正斜视度数。

1.4 统计方法

2 结果

注射治疗前，注射组斜视度数均值（+60.1±38.6）°，手术组斜视度数均值（+91.8±37.5）°；术前注射组斜视度数均值（+40.8±29.5）°，手术组斜视度数均值（+37.6±34.8）°；术后注射组斜视度数均值（+2.2±10.8）°，手术组斜视度数均值（+3.5±24.2）°；注射组矫正斜视度数均值（42.8±32.3）°，手术组矫正斜视度数均值（90.1±40.2）°，两组注射治疗前、术前及术后差异有统计学意义（P＜0.05），术前、术后组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

对于麻痹性内斜视患者来说，在以往临床治疗中，通常在发病6~12个月实施手术治疗，发病6个月内并未形成有效治疗方案，这也使得大部分患者外直肌功能无法完全恢复，遗留内斜视问题，使得内直肌挛缩，增加斜视度数，影响常规手术治疗的效果[3]。另外手术过程中，内直肌后退量增加，或联合内直肌边缘切开，通常会造成术后患者眼球内转受到限制，使得手术侧眼睛内转方向双眼注视视野缩小，无法有效缓解复视症状[4]。如果外直肌功能不能恢复，通过外直肌截除术、内直肌后退，无法有效实现矫正眼位的效果，还需要实施上下以及外直肌联结术，外直肌眶缘固定术或上下直肌转位术，这些手术由于包括多条眼外肌，所以手术后会存在眼前段缺血等问题，因此需要实施分期手术治疗，外直肌眶缘固定术会增加眼球运动的受限程度[5-6]。

对于麻痹性内斜视患者来说，发病早期可以通过内直肌注射A型肉毒毒素的方式进行治疗，使患眼眼位得到一定程度的矫正，同时可以有效防止内直肌挛缩问题出现[7-8]。该次研究显示，注射组患者经过治疗基本恢复正位眼位，同时获得双眼单视功能。治疗后，眼位过矫、内直肌功能不足问题均可以随着时间增加而缓解。同时该文中，A型肉毒毒素内直肌注射治疗时间最好在发病3个月内，如果患者双眼患病或内斜视度数大，则在眼内肌注射A型肉毒毒素治疗后，出现内直肌功能增强或眼位回退，则可重复实施注射治疗，以达到维持疗法的目的，使斜视度数降低，针对注射治疗后眼位欠矫，同时病程超过6个月的患者，则需要实施手术治疗[5，9]。

表1 两组斜视度数及矫正斜视度数对比[（±s），°]

表1 两组斜视度数及矫正斜视度数对比[（±s），°]

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该次研究显示，术后注射组斜视度数均值（+2.2±10.8）°低于注射治疗前（+60.1±38.6）°，治疗后斜视度数下降明显。在胡卜丹等[4]研究中，末次注射3周(2.4±4.3)°及3个月后的斜视率(3.9±3.1)°较治疗前显著降低(20.4±6.7)°，这与该次研究结果相近，由此可见A型肉毒毒素眼内肌注射治疗效果显著。通过A型肉毒毒素眼内肌注射联合手术治疗，通过化学去神经法可以使患眼内直肌肌力减少，之后实施上下直肌手术，一方面可以使眼位得到有效矫正，另一方面可以使眼球外转功能加强，使内直肌功能得到保留，双眼注视野扩大，术后眼前缺血风险降低[10-11]。相比于注射组二期手术患者，手术组患者实施A型肉毒毒素眼内肌注射联合手术，一方面可以防止手术后手术侧眼睛内转功能受到限制，使双眼注视野得到最大限度的扩大，对患者融合功能恢复有促进作用，另外由于手术仅包括两条直肌，手术操作简便，手术时间缩短，可以一次性完成手术操作[12-13]。上下直肌转位术后患者眼球外转功能恢复效果优于Jenson术，可以在病程超过6个月的患者中应用[8，14-15]。对于内直肌挛缩、病程长的患者来说，A型肉毒毒素注射之后实施二期手术，可以使斜视度数减小，此种方式适合在6个月内的患者中应用[16]。

综上所述，对于麻痹性内斜视患者来说，A型肉毒毒素眼内肌注射治疗可以避免内直肌挛缩，同时对外直肌肌力恢复有促进作用，同时可以辅助手术治疗，为手术奠定治疗基础，提高临床效果。