实施护理安全管理对提高重症监护病房护理安全质量的分析

梁燕霞，冼美莲，杨土平，高俏媚，麦锦林

（广东省吴川市人民医院，广东 吴川 524500）

我院是一所二等甲级综合性医院，重症监护病房是医院中危重患者最集中、病情最复杂、抢救任务最重的科室，患者护理安全管理一直是护理管理者的重要课题。自2019年5月起我科以患者安全作为护理质量改革的方向调整了护理质量管理模式，建立重症监护安全管理指标体系，确定以安全为重点，运用护理风险管理模式，强化护理人员安全意识，改善室内环境，精细化管理仪器设备，提供人性化服务和细节化护理，优化专科护理质量指标，使危重患者的安全得到保证。实施护理安全管理以来，重症专科护理质量评价指标优化效果显著，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对实验期间收治在我院重症监护病房的患者，采取配对实验设计方法，将2018年5月1日—2019年4月30日收治的360人设为对照组，将2019年5月1日—2020年4月30日收治的360人设为观察组。总共涉及护理人员18人，年龄22～42岁；女性16人，男性2人；本科学历4人，大专学历12人，中专学历2人；高级职称1人，初级职称及以下者17人。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统的护理管理，各班护士完成常规的工作内容，包括对重症监护室的患者实施相应的处置，如鼻胃管插管、留置导尿管、呼吸支持等基础护理管理以及对症管理干预、患者家属的健康教育等，但无安全管理评价指标，潜在质量监控措施不到位、不安全因素缺乏预见性等。

1.2.2 观察组 实施患者护理安全管理。护理安全管理是强调为患者提供更为安全护理服务的一种管理模式，在临床实践中也能够取得显著临床价值[1]。实施措施如下：（1）建立重症监护安全管理指标体系，确定以安全为重点。在安全管理体系中，融入各项安全规章制度，成立安全质量小组，按照《广东省医院临床护理服务质量评价指南》2014版相关标准设立监管和质控标准，建立综合重症监护护理质量的考核标准包括6项：呼吸机患者卧位不正确发生率（所有使用呼吸机的患者）、患者口腔清洁不合格率（所有ICU的住院患者）、人工气道意外脱出率（所有置入人工气道的患者）、CAUTI发病率（所有放置尿管的患者）、CLABSI发病率（所有进行中心静脉插管的患者）、VAP发病率（所有使用呼吸机的患者）。运用PDCA法总结分析落实情况，采用非惩罚性不良事件报告制度，分析影响安全质量的高危因素，减少不良事件的发生。（2）运用护理风险管理模式，强化护理人员安全意识。识别潜在的风险因素，减少不良事件发生，如将本科内护理队伍中低学历、低职称的护理人员视为临床经验欠缺者，要与有经验的护士搭配双班制；将当天入室、急危重症、诊断未明、治疗效果差等监控对象视为高危患者；将容易混淆且作用甚远的药物如升压、降压、强心、脱水等视为高危药物；把患者的卧位、口腔清洁度、呼吸机人工气道滑脱等设为风险管理重点。（3）落实“五常法”，精细化管理仪器设备。将室内温度设定在人体感觉最舒适的24℃～26℃[2]之间，室内具备良好的通风、采光条件，夜间调低机器报警的声音，室内合理布置，降低噪音。保证医疗设备仪器的正常使用是保证安全的决定因素，设备仪器上要有“四有”标识（合格证、责任人、操作步骤、维修说明），仪器设备运用“停车位”管理，每台仪器固定位置放置，定期检查和保养，保证性能良好，有损坏及时维修。要求护理人员不仅掌握仪器的使用方法，而且知晓故障发生原因及简单的处理方法。（4）实施层级护理，提供人性化服务和细节化护理。根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求，对重症监护室护士实现分层级使用，制定各个职级如N0、N1、N2的职级及岗位职责和权限，让从事不同岗位者担当不同的护理工作角色，形成老、中、青护士梯队，每位护士均由上一级的导师带教，这种层级护理管理可提高护士的专业水平，提高人文关怀能力，提升护士自我修养，如翻身观察患者皮肤情况时暴露患者私隐部位不能太多、太久，把交班和翻身时间凑在一起，除夜间1：00夜班交班时间不可避免进行翻身外，其余时间尽量保证患者夜间睡眠。在日常护理患者工作中，患者时常主诉每次翻身挪动身体过程中易引起体内管道的不适感，尤其是气管插管、尿管[3]。在专科护理实践中关心患者对插管的感受，做好管道（气管插管、尿管、输液管等）的二次固定，能预见性提供细节化护理，提高患者舒适度，减少非计划拔管。

1.3 评价指标

1.3.1 护理质量指标 按照《广东省医院临床护理服务质量评价指南》2014版中6项重症监护病房的护理质量指标（如呼吸机患者卧位不正确发生率等），由当班护理组长统计填报不良事件发生例数，比较两组患者护理质量指标的变化。

1.3.2 护理安全评分 根据我科统一制定的检查标准进行评价，共包括30项内容，如患者用药安全、患者安全护送、执行无菌操作等，满分为100分，评分后分别统计两组的平均分。

1.3.3 患者满意度 使用我院护理部制定的满意度调查表，在患者出科室前1天进行问卷调查，统计两组患者/家属对护理服务的满意度。

1.4 数据处理

本研究所得数据导入SPSS 25.0软件进行分析，计量资料以（±s）描述，采用组间t检验，计数资料采用χ2检验，采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理质量指标对比

观察组护理质量指标较对照组明显降低（P＜0.01），见表1。

表1 两组护理质量指标评价比较[n（%）]

2.2 护理安全评分对比

观察组护理安全评分为（98.04±2.78）分，对照组得分为（85.77±3.02）分，两组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组护理安全和满意度评分比较（±s，分）

表2 两组护理安全和满意度评分比较（±s，分）

组别n 护理安全评分 满意度评分观察组对照组360 360 t P 98.04±2.78 85.77±3.02 15.402 0.000 98.01±3.23 89.70±3.41 16.076 0.000

2.3 患者满意度比较

观察组满意度得分为（98.01±3.23）分，对照组得分为（89.70±3.41）分，两组差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3 讨论

3.1 通过建立重症监护安全管理指标体系，确定以安全为重点，可提高安全护理质量

质量与安全是医院持续发展永恒的主题，是管理者非常重视和思考的问题。我院综合性重症监护室（ICU）是高风险重点专科，收治各种急、危、重患者，其病情重、变化快、工作预见性难，容易造成忙乱，护理风险大。本课题建立了重症监护安全管理指标体系，制定监管标准和质控标准，落实非惩罚性不良事件报告制度，通过网络系统呈报护理部，并通过根本原因分析法（RCA）查出发生不良事故的缘由。通过建立重症监护安全管理指标体系，以预防为主，从系统、机制上建立一个较为完善的护理质量管理体系，实现质控前移，对终末指标的分析和监控使终末式管理转变为前瞻性干预，为护士创造安全的工作环境。

3.2 建立安全管理制度，强化护理人员风险管理意识，有效应对意外事件

根据我院ICU安全管理的现状，找出易引发护理风险的薄弱环节，归纳如下几点：突发事件多、患者风险评估不足、安全意识不足、护患沟通不足、管理经验欠缺等，稍有疏忽就会发生意外拔管、相关感染或是压疮发生等。建立安全管理制度，如呼吸机患者保持床头抬高30°～45°[4]，及时评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，严格执行外周及中心静脉置管术后护理制度，制订中心静脉置管维护的标准和频次，置管维护的操作由具有熟练操作能力的组长负责，置管次日必须更换敷料一次，穿刺部位若发生渗液、渗血或敷料松脱时，应立即更换。每次静脉输液之前要用生理盐水冲管，输液结束后用肝素钠稀释液进行封管，防止导管内形成血液凝固。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血行感染、留置导尿管所致的逆行感染等，提出相应的预见性护理措施，可有效减少不良事件发生，提高了护理质量，如表1所示，观察组护理质量指标优于对照组（P＜0.01）。

3.3 落实“五常法”，仪器设备精细化管理，提高安全护理评分

随着现代护理需求的转变，患者对于护理工作的安全性、舒适性也提出了更高的要求。ICU病区是危重患者抢救和监护的地方，抢救过程需要争分夺秒，仪器设备任何故障都直接关系着患者的生命安危，所以质控要前移。“五常法”管理是日本企业普遍采用的一种现场管理方法，现已在世界许多国家得到推广应用。按“五常法”管理要求，抢救仪器及药品定点摆放，仪器设备分类放置，所有物品明确标示，每班对各类仪器进行检查、清洁，营造一个整洁、安全、高效、舒适的工作环境，降低工作过程中的失误率，促使护理工作安全、规范、有序开展。如表2所示，观察组护理安全评分高于对照组（P＜0.01），保证安全护理。

3.4 实施层级护理，提供人性化服务和细节化护理，提高患者满意度

ICU收治的各种生命垂危的患者，病情难以预料，护理人员必须拥有较高的业务操作水平，分析我科护理人员组成的特点，年纪轻、职称低、年资短的护士占绝大多数，潜在部分人员技术不够成熟。还有ICU使用仪器设备较先进，如机械通气技术配合、机械通气患者的气道管理、多参数监护仪的应用等，护理难度较大。对于病情较为严重的患者，护理人员有时也会出现疏漏或是错误，加之部分年轻护士临床经验不足，容易导致护患之间纠纷问题[5]。因此，针对护理人员的不同资质和能力，排班上实行新老搭配的双人排班法。实施层级护理，上级护士或护理组长负责高技术、高风险的工作，下级护士或责任护士负责所管患者的基础护理、实施用药和治疗等工作，新护士在上级导师或护理组长的严格训练和悉心指导下，提高人文关怀能力和自我修养，为危重患者提供安全、舒适的服务。如表2所示，观察组满意度得分高于对照组（P＜0.01），赢得患者及家属的认可。

4 结语

ICU机械通气患者会因烦躁挣扎而意外脱管，也因多项侵入性操作、多管道留置而增加患者院内感染的风险。因此重症监护病房内患者易引发安全隐患甚至发生不良事件，危及患者生命。在Maslow的人类基本需要层次理论中，安全需要是仅次于生理需要的基本需要[6]。通过建立重症监护安全管理指标体系，确定以安全为重点，运用护理风险管理模式，强化护理人员安全意识，落实“五常法”，精细化管理仪器设备，实施层级护理，提供人性化服务和细节化护理，可保证危重患者的护理安全，提高护理满意度。