早产儿视网膜病变66例临床特点及治疗分析△

张建萍 韦美荣

(柳州市妇幼保健院 广西科技大学附属妇产医院 儿童医院眼科 柳州 545001)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是一类早产儿视网膜血管异常发育和纤维增生所导致的疾病。规范筛查、早期诊断，并在时间窗内及时干预是挽救患儿视力的关键，而阈值前期1型和阈值期ROP是手术治疗的指征。近年来，有单纯激光及玻璃体腔注药或者激光联合玻璃体腔注药治疗ROP的报道[1-2]。也有单独对阈值期ROP进行玻璃体腔注药治疗并取得良好疗效的报道[3]。针对我们收集的66例ROP临床资料，对其发病情况与治疗进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2017年6月~2018年12月在柳州市妇幼保健院门诊及新生儿科确诊已达到手术指征的66例ROP患儿，其中男婴40例、女婴126例，胎龄25+1~31+5周，平均28+4周，出生体重650~2 000 g，平均1 126 g。详细检查眼底病变并记录临床资料(性别、胎龄、出生体重)，病变情况(病变分期、分区、Plus等)，治疗及预后(手术时间、手术方式、预后等)。所有新生儿至少随访至ROP退行或视网膜完全血管化。依据2014年《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年)》对患儿进行分区、分期的诊断，包括普通ROP的l~5期病变及特殊类型的急进性后极部ROP(aggressive posterior ROP, AP-ROP)。病变分区：按发生部位分为3个区：Ⅰ区是以视乳头中央为中心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区以视乳头中央为中心，视乳头中央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去I区之后的环状区域；Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。病变分期(病变按严重程度分为5期)：l期，颞侧周边视网膜有血管区与无血管区之间出现分界线；2期，分界线隆起呈嵴样；3期，嵴样病变上出现新生血管，伴随纤维组织增殖；4期，牵拉性视网膜脱离，根据黄斑有无脱离又分为A和B期，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离；5期，视网膜发生全脱离[4]。

1.2 方法 对所有普通类型的ROP 3期阈值期病变患儿进行双目间接镜下的视网膜光凝或者单纯玻璃体腔注药治疗；对于AP-ROP患儿先进行玻璃体腔注药，再依据情况行玻璃体腔内2次注药或者激光治疗[5]。眼内注药使用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)类药物雷珠单抗或康柏西普,注射剂量均为每眼每次0.03 mL。激光光凝采用OcuLight Slx间接检眼镜激光机(810 nm),激光起始能量为150 mW,范围为150~350 mW,持续时间为300 ms。术中使用RetCam3检查是否存在遗漏区，如遗漏立即补充激光。术后第1、2、4周及3、6个月定期复查，用RetCam3进行眼底照相记录，直至ROP退行或视网膜完全血管化。术后复查如发现病情仍有进展，依据情况给予2次注药或者激光治疗，并观察和评价疗效及并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

66例患儿中，孕周<28周或者体重<1 000 g的超未成熟儿31例(46.97%)，AP-ROP 9例(13.64%)，阈值前期1型和阈值期ROP 57例(86.36%)。单纯视网膜光凝49例，玻璃体腔注药17例，其中单纯玻璃体腔注药9例、先行玻璃体腔注药后再行视网膜光凝8例。第1次手术时机在矫正胎龄33~50+3周，平均胎龄38+2周。

49例激光治疗的患儿中，1次激光手术能控制病变的有48例(96眼，97.96%)，1例患儿在第1次激光术后12周再次行补充光凝术后痊愈。17例玻璃体腔注药患儿中，1次注药能控制的有7例(14眼，41.87%)，其余10例(20眼，58.82%)经2次或以上治疗病变得到控制，其中1例AP-ROP及1例阈值前期1型ROP经2次注药痊愈，4例AP-ROP及2例阈值期ROP经2次激光治疗痊愈，2例AP-ROP经2次注药及1次激光治疗后痊愈。9例AP-ROP中，有7例(13眼，77.78%)经2次或以上治疗病变得到控制，所有AP-ROP患儿第1次治疗均采用单纯玻璃体腔内注药，其中2例经1次玻璃体腔内注药痊愈，1例经2次玻璃体腔内注药后痊愈，3例经1次玻璃体腔内注药、1次视网膜激光光凝后痊愈，1例经2次玻璃体腔内注药、1次视网膜激光光凝后痊愈；1例双眼经1次玻璃体腔注药后1周复查，右眼Plus病变消退，左眼Plus病变无消退，左眼再次行玻璃体腔内注药，术后8周后双眼视网膜血管发育至2区再次出现阈值前期病变，双眼予以视网膜激光光凝治疗后痊愈；1例双眼AP-ROP伴纤维增殖经1次玻璃体腔注药后1周复查，双眼Plus病变消退，但左眼纤维增殖加重，左眼再次行视网膜激光光凝术后痊愈。详见表1。图1~9显示3例ROP病例治疗前后情况(图1~3为病例1，图4~5为病例2，图6~9为病例3)。

图1 双眼ROP(2区3期++)患儿单纯视网膜激光光凝术前眼底照 A.右眼，嵴样病变伴纤维增殖(红色箭头)，Plus病变(黑色箭头)；B.左眼，嵴样病变伴纤维增殖(红色箭头)，Plus病变(黑色箭头)。

图4 AP-ROP患儿单纯玻璃体腔内注药术前眼底照 A1.右眼后极部，Plus病变(黑色箭头)；A2.右眼颞侧，视网膜前出血(黄色箭头)；B1.左眼后极部，Plus病变(黑色箭头)；B2.左眼颞侧，视网膜前出血(黄色箭头)。

图6 AP-ROP患儿先玻璃体腔内注药后视网膜激光光凝术前眼底照 A.右眼，Plus病变(黑色箭头)； B.左眼，Plus病变(黑色箭头)。

表1 AP-ROP患儿情况一览表

图2 单纯视网膜激光光凝术后2周眼底照 A.右眼，嵴样病变部分消退(白色箭头)；B.左眼，嵴样病变部分消退(白色箭头)。

图3 单纯视网膜激光光凝术后6周眼底照 嵴样病变完全消退。 A.右眼；B.左眼。

图5 单纯玻璃体腔内注药术后4周眼底照 Plus消退。A.右眼；B.左眼。

图7 玻璃体腔内注药后1周眼底照 Plus病变消退。A.右眼；B.左眼。

图8 玻璃体腔内注药术后6周眼底照 ROP复发，2次视 色箭头)； B.左眼，嵴样病变(红色箭头)。

图9 2次视网膜激光光凝术后2周眼底照 嵴样病变消退。 A.右眼； B.左眼。

3 讨论

ROP是引起早产儿致盲的主要疾病，其确切的发病机制目前仍不清楚。有研究[6]显示，视网膜新生血管形成和VEGF在ROP的发生、发展中起主导作用，激光光凝视网膜无血管区可减少这部分视网膜对氧的需求，降低嵴前视网膜耗氧量，抑制VEGF生成，从而达到抑制新生血管生长、有效减少视网膜不良结构的发生以及降低不良视力发生率的目的。但AP-ROP和病变位于Ⅰ区者，激光光凝对视网膜的破坏区域较大，可能会引起患眼不同程度的周边视野缺损。对于此类病变，目前国内外的专家大多倾向于玻璃体腔内注药治疗或者玻璃体腔内注药联合激光治疗[2,7]。因此，我们仅仅对ROPⅡ区病变进行了激光光凝治疗，而对AP-ROP和病变位于Ⅰ区病变患眼进行了玻璃体腔注药治疗。本研究结果显示，激光光凝的1次治愈率达到了97.96%，仅有2.04%的患眼病情未完全控制，经过2次激光治疗后病情稳定，与文献[7]报道的结果相近。对于AP-ROP和病变位于Ⅰ区者，本研究玻璃体腔内注药的首次治愈率仅为41.87%，但经过2周以上的观察发现，所有患儿的视网膜血管均向前生长，正常状态的血管不同深度地进入视网膜Ⅱ区，仅有1例(1眼)注药术后1周发现无效，选择重复注药，为重复注药或激光光凝治疗提供了选择机会，降低了激光光凝治疗的操作风险。所有病例经2次及以上治疗均治愈，治愈率100%。本研究表明视网膜光凝治疗仍是ROP治疗的主要手段，对于AP-ROP或者病变位于Ⅰ区者则需要结合注射抗VEGF药物进行治疗，联合治疗的治愈率相当理想。激光光凝对Ⅱ区病变效果良好，1次治愈率高，但麻醉时间较长，操作难度较大，有误伤黄斑与晶状体的危险，需要娴熟的间接检眼镜使用技术和巩膜顶压技术。玻璃体腔注射抗VEGF药物操作相对容易，手术时间短，但手术无菌条件要求高，存在误伤晶状体、发生眼内炎的风险，1次手术成功率较低，需要再次治疗[8]。

综上所述，我们认为玻璃体腔内注药和视网膜激光光凝治疗ROP各有优缺点，所以个性化的治疗对于ROP患儿尤为重要。玻璃体腔内注药术的优点是不破坏周边视网膜结构，不影响周边视网膜血管的发育，且手术时间短；缺点是一次注药手术的治愈率比较低，需要反复多次手术，且对全身生长发育有一定影响。所以玻璃体腔内注药适用于AP-ROP、Ⅰ区的ROP、中央间质混浊或者不能耐受长时间全身麻醉者。视网膜激光光凝的优点是1次激光手术治愈率高，不需多次重复手术；缺点是破坏了正常的视网膜结构，引起不同程度的周边视野缺损，且手术时间长，操作难度大。所以视网膜激光光凝适用于全身情况良好能耐受长时间全身麻醉的Ⅱ区病变，尤其是伴有纤维增殖的ROP，这样可以避免因玻璃体腔内注药术后纤维血管增生及牵拉性视网膜脱离。