切除扁桃体、腺样体对儿童唾液免疫球蛋白A的影响

周津徽 张欣 王成禹 徐彧

(南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻咽喉科 淮安 223300)

对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患儿，扁桃体和腺样体切除术是最有效的治疗方法。在美国每年有超过53万例年龄<15岁的儿童接受扁桃体切除手术[1]。我国每年行扁桃体切除术的儿童数量尚未见报道。扁桃体、腺样体切除术是否影响患儿的免疫功能，目前研究多集中在以体液免疫和细胞免疫为代表的全身免疫功能方面的改变。事实上，扁桃体在口咽黏膜局部免疫中的作用也非常重要。扁桃体是口咽黏膜局部免疫反应的重要抗原加工和诱导位点。目前扁桃体切除术是否会影响口咽黏膜局部免疫功能的研究尚未见报道，扁桃体切除术对口咽黏膜的唾液分泌型免疫球蛋白A(salivary immunoglobulin, SIgA)变化的影响值得研究。本文就扁桃体、腺样体切除术对OSAHS患儿口咽黏膜局部免疫功能的影响进行研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对照组100例，选取在我院体检中心体检的100例健康儿童。近期无口腔疾病、慢性呼吸系统疾病和消化系统感染。其中男性52例、女性48例；年龄4~12岁，平均(7.83±3.35)岁。

研究组100例，选取2017年1月~2018年1月在我科住院行扁桃体、腺样体切除术的OSAHS患儿100例，男性54例、女性46例；年龄4~12岁，平均(7.42±2.57)岁。按年龄分成大儿童组(6~14岁)65例和小儿童组(3~5岁)35例。2组间年龄、性别差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①年龄≤14周岁的OSAHS患者，OSAHS的诊断依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年制订的草案[2]；②入院常规检查排除手术禁忌证且在全身麻醉下行双侧扁桃体、腺样体切除手术者；③无慢性扁桃体炎急性发作、上呼吸道感染、口腔疾病，1周内无全身及口腔局部抗生素应用史，无变应性鼻炎、分泌性中耳炎、免疫缺陷及自身免疫性疾病史。病例排除标准：①年龄<3岁；②术后出现发热，体温≥37.0 ℃，或术后血白细胞计数≥12×1012g/L；④合并重要器官功能障碍者；⑤术后失访及不能积极配合研究者。本研究获医院伦理委员会批准，告知手术风险及研究事项，且所有患儿家长均签署知情同意书。

1.2 标本采集 对照组：在我院体检中心体检的健康儿童。唾液样本采取一次性收集方法。患儿在收集当天或前1周无咽痛、上呼吸道感染、消化道疾病等，1周内无全身及口腔局部抗生素应用史。收集时间为7:00~8:00。晨起漱口，早餐前，将唾液吐入干净卫生、带有刻度的试管内。

研究组：在我科住院行扁桃体、腺样体切除术的患儿。晨起漱口，早餐前，将唾液吐入干净卫生、带有刻度的试管内。分别采集术前1 d，术后第2 天、第1个月、第3个月的唾液。样本收集完毕后，以3 000 转/min离心5 min，放置于-20 ℃的冰箱中保存待测。

1.3 检测方法 采用武汉华美生物工程有限公司生产的试剂人IgA酶联免疫吸附测定试剂盒检测唾液中SIgA含量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，对所有数据进行分析，计数资料以均数±标准差(?)表示，组间数据比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组术前1 d的SIgA为(155.27±43.72)μg/mL，研究组为(151.71±41.24)μg/mL，2组差异无统计学意义(t=0.592，P=0.55，P>0.05)。

研究组术后第2天、1个月的SIgA分别为(123.46±51.35)、(138.62±45.76)μg/mL，与术前1 d相比，差异均有统计学意义(t=4.298, 6.160,P值均<0.05)；术后3个月为(152.29±39.78)μg/mL，与术前1 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

大儿童组(6~14岁)和小儿童组(3~5岁)术前1 d，术后第2天、1个月、3个月的SIgA相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，详见表1。

表1 研究组大儿童组、小儿童组扁桃体、腺样体切除术后SIgA值比较( ±s)单位：μg/mL

3 讨论

口咽部局部免疫功能主要由唾液腺分泌的免疫球蛋白完成。唾液中的免疫球蛋白主要分为2类：SIgA(占90%~98%)和SIgG(占1%~10%)[3]，还有极少数SIgM、SIgD和SIgE[4]。SIgM只占不到2%。此外还有溶菌酶、过氧化物酶等。所以唾液分泌型免疫球蛋白抗体最主要的成分是SIgA。SIgA主要来源于唾液腺,少数来源于口腔黏膜,以二聚体的形式存在[5]。唾液SIgA与口咽局部免疫功能有关，是口咽部免疫性疾病的敏感指标。有文献[6-9]表明，唾液SIgA水平与口腔局部、上呼吸道及消化道感染风险之间存在关联。

目前国内外相关研究表明，扁桃体切除术短期使IgA、IgM、IgG减低，但与术前相比差异无统计学意义[10-13]，且术后1~3个月可恢复至正常[14-15]，Pidelaserra Martí等[12]和Cassano等[16]研究发现扁桃体手术前后相比，IgA、IgM、IgG无明显变化。但Richardson[17]的研究认为扁桃体术后IgA、IgM、IgG减低，3个月后未恢复至正常水平。细胞免疫和体液免疫并不能完全代表人体的全部免疫功能，口咽部的局部免疫功能也是人体免疫功能的重要组成部分。在健康个体中，唾液的细菌数量每天多达1 000亿个[18]。口咽部黏膜通过分泌足够的唾液和各种局部免疫球蛋白以清除微生物来维持口腔中的健康环境，其中扁桃体起重要作用[19]。唾液SIgA通过阻止微生物凝集和表面排斥减小病原体的附着力从而阻断传播和进一步的感染，亦可通过免疫清除和中和作用将病原体排出体外从而保护机体，是黏膜免疫中最重要的抗体之一，对一系列病原体表现出广谱抗菌活性，为人体提供了“第一道防线”[5]。所以，扁桃体切除术后对口咽局部免疫功能的影响值得研究。

儿童的免疫系统随着年龄的增长而逐渐发展，免疫因子及其在人体免疫反应中的功能也会随着时间而改变。目前尚未见“年龄”对扁桃体、腺样体切除术后儿童免疫功能影响的报道。本研究将OSAHS患者按年龄分为大儿童组(6~14岁)和小儿童组(3~5岁)。结果发现扁桃体、腺样体切除术对大儿童和小儿童唾液SIgA的影响差异无统计学意义(P>0.05)。这与Yan等[20]的研究结果一致。扁桃体的免疫活性在3~10岁时最强[21]，考虑到3岁以下是手术高危因素，且3岁以下的患儿全身麻醉风险相对较大，因此对于这些患儿推荐药物保守治疗。一般建议患儿3岁以后进行扁桃体和腺样体切除术。只有对重度OSAHS药物治疗无效，有明确的病灶型扁桃体或无法控制的频繁急性发作的慢性扁桃体炎，在3岁以内需要考虑手术。另外，一二岁的患儿睡眠打鼾，大部分是单纯腺样体肥大所致，所以对1岁以内的重度OSAHS患儿，单纯腺样体切除术是有效的方法。

目前健康个体唾液SIgA的正常值范围仍未确定，所以我们选取同期在我院体检中心体检的健康儿童的唾液SIgA作对照组。研究发现，研究组患儿手术前1 d唾液SIgA与对照组相比差异无统计学意义，且大、小儿童组之间术前1 d的SIgA相比差异也无统计学意义。而Childers研究发现，扁桃体炎患者术前唾液SIgA比对照组高且差异有统计学意义。这与我们的研究不一致，原因可能为：本研究对象主要是OSAHS患儿，以扁桃体增生肥大阻塞通气功能为主，扁桃体炎症较轻；而Childers等的研究对象以慢性扁桃体炎为主，且反复发作，有手术适应证需手术切除。由于慢性扁桃体炎反复发作时，病原微生物反复刺激扁桃体及唾液腺导致唾液SIgA分泌增多，所以较对照组明显升高。本研究发现，扁桃体切除术后第2天，唾液SIgA降低，与术前相比差异有统计学意义，与Nasrin等[14]的研究结果一致。这说明扁桃体在口咽黏膜局部免疫功能中起重要作用，扁桃体可能是黏膜免疫反应的重要抗原加工和诱导位点。其主要原因可能为：首先，扁桃体、腺样体是韦氏环的重要组成部分，位于消化道和呼吸道的起始部。这种淋巴组织不断暴露于吸入和摄入的抗原中，有助于唾液腺分泌SIgA。其次，扁桃体黏膜上皮向扁桃体实质内陷入形成6~20个深浅不一的扁桃体隐窝，可以使扁桃体的表面积增加约300 cm2，显著增大了口咽局部免疫的面积，为唾液SIgA提供了更多场所，可以使更多的唾液SIgA与病原体接触。同时可以延长病原体在口咽部的停留时间。手术后扁桃体的黏膜屏障作用消失，所以唾液SIgA降低。本研究发现，扁桃体、腺样体切除术后1个月唾液SIgA升高，但较术前相比仍较低，尚未达到术前水平。这与Childers等[22]的研究结果一致。术后3个月唾液SIgA值升高，与术前相比差异无统计学意义，说明术后3个月，患儿的唾液SIgA值恢复正常。Jung等[23]研究发现，扁桃体切除术后3~6个月，唾液SIgA值升高到术前水平，与本研究结果一致。这说明，扁桃体切除术似乎导致唾液免疫反应短暂缺乏，术后3个月，唾液SIgA可以通过唾液腺及口咽部其他组织的代偿恢复正常。

综上所述，儿童扁桃体、腺样体切除术后，短期内可降低口咽部局部免疫功能，术后3个月可恢复正常。所以扁桃体切除术后要加强口腔局部卫生及护理，必要时在扁桃体切除术后，口咽局部应用抗菌药物或含抗菌药物的漱口液以预防术后口咽局部免疫功能下降所致的感染，促进术区恢复。考虑到扁桃体在口咽局部免疫中的重要作用，扁桃体术后疼痛、感染及出血等并发症是否与术后短期唾液SIgA的降低有关将是我们接下来研究的重点。本研究样本量较少，缺乏远期随访，同时对于扁桃体肥大未分级，仍需做进一步研究。