人工耳蜗植入术远期植入体周围血肿及血清肿的干预及预后

倪婷玉 万艺 张冬梅 郑宇 赵萌 石美琴 迟放鲁

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031；2. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

人工耳蜗植入是重度和极重度感音性耳聋患者重获听觉的首选治疗方式。近年来随着人工耳蜗技术的不断发展，人工耳蜗植入手术在国内外不断普及，其术后并发症也不断受到关注。目前，按照人工耳蜗植入术后并发症的发生时间，可分为早期并发症和远期并发症，其中早期并发症为发生于术后3个月内，晚期并发症为发生于术后3个月之后[1]。早期并发症一般发生于术后7 d内居多，由于患者术后仍需住院观察一段时间，因此早期并发症易于观察且相对于远期并发症可进行及时处理。另外，按照人工耳蜗植入并发症的严重程度又可分为轻微并发症和严重并发症，其中轻微并发症主要指不需要干预可自行缓解或可经保守治疗解决的并发症，诸如皮瓣血肿、耳鸣、眩晕等，而严重并发症主要是指需要手术干预或者危及生命的并发症，如皮瓣坏死、脑膜炎、植入体故障或外露等[2]。需要注意的是，即使是一些轻微的并发症，尤其在患者出院以后发生的远期并发症，若不及时处理，亦可出现严重后果，比如植入体周围液体淤积，如不处理严重时可导致皮瓣坏死，最终不得不取出患侧人工耳蜗装置[3]。一般而言，人工耳蜗植入术后1~2 d内出现的植入体周围血肿可被住院医师即时发现和处理，不会造成严重后果。而若患者出院后由于头部撞击等原因，出现远期的植入体周围积液，则不一定能够得到即时处理，因而可能引发较为严重的后果。因此本文对我院近年来由同一位手术者完成的1 244例人工耳蜗植入手术进行回顾性分析，对其中出现远期植入体周围积液(包括植入体周围血肿和血清肿)的发生情况进行报道，并探讨其可能的原因、处理措施及效果，从而达到避免该类患者出现严重并发症及促进其言语康复的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 文中所收集的1 244例病例资料均来自我院耳鼻咽喉科。文中所有的人工耳蜗植入手术均由同一位手术医师完成。其中男性740例、女性504例；儿童990例、成人254例；左侧植入315例、右侧植入839例、双侧同时植入90例，双侧同时植入的患者，其两侧的人工植入装置为同一类型。植入后约1个月开机，测试效果满意，患者均能长期佩戴体外装置。1 244例病例中，国产耳蜗138例、进口耳蜗1 106例。

1.2 手术方法 作耳后切口，行颞枕部骨膜下分离，颞枕部做骨床。乳突完璧式切开，在骨床至乳突腔之间做骨槽。开放面神经鼓索神经三角，暴露圆窗龛，磨薄圆窗龛，于圆窗龛前下缘紧贴圆窗膜1 mm直径鼓阶开窗，鼓阶内注入Healon防粘连。将人工耳蜗植入体植入骨床。将刺激电极插入鼓阶，肌肉封鼓阶窗，用肌肉封面神经鼓索三角。分层缝合切口。测试电阻反应好。术毕，加压包扎。

1.3 资料收集 患者在行人工耳蜗植入术后，由该医师的医疗助理收集患者一般资料和疾病相关资料，包括患者性别、年龄、住院号、术前听力、手术时间、植入耳蜗的型号、术后反斯位片等，告知需要来院就诊的具体情况。门诊确诊为远期植入体周围血肿或血清肿后，登记患者血肿或血清肿发生的原因、时间，就诊时间、医师的处置方法、预后时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，资料主要用计数和率表示。

2 结果

2.1 植入体周围血肿 在本文所有病例中，术后3个月以上出现植入体周围血肿的共有8例，发生率为0.6%，均为儿童，且都是由于头部撞伤导致植入体周围出现血肿。其中情况最早发生于术后2年，一般发生于术后4～5年，最晚发生于术后5年。采用加压包扎和抽液处理，一般1~2周可痊愈，即使短期不能痊愈者，经反复加压包扎和抽液处理。亦可于4~5周痊愈。8例患者均未出现皮瓣坏死这一严重并发症(表1)。

2.2 植入体周围血清肿 有3例患者于术后数年出现不明原因的植入体周围肿胀，周围皮肤有波动感，发生率为0.2%，均为儿童。其中2例反复发生，有时可自行吸收。对于未能自行消退的肿胀予以反复穿刺抽液，液体为黄色、非血性，加压包扎后可痊愈(表2)。

表2 植入体周围血清肿患者情况

3 讨论

随着人工耳蜗植物技术的不断普及，其术后并发症尤其是皮瓣坏死、脑膜炎、植入体故障或外露等严重并发症愈来愈受到重视，相应的预防和处理措施也一直是耳科医师关注的焦点。目前随着术者经验的积累，手术方法的改进及人工耳蜗装置的更新换代，术后并发症的发生率有所下降，因而人工耳蜗植入手术被认为是一项相对成熟和安全的手术[4-6]。然而人工耳蜗的成功植入仅仅是一个开端，术后还需要调机和听觉语言康复训练，因此手术各类远期并发症的发生仍是影响植入效果以及长期预后的重要因素，不容轻视。

一般来说,植入体装置故障、移位等可以严重影响患者听觉以及植入体周围皮瓣感染和坏死引起患者严重不适的远期并发症易受到患者本人及其家属的关注，然而植入体周围血肿和血清肿这种有一定自愈倾向的远期轻微并发症则相对不容易引起患儿及其监护人的重视。因此本文回顾分析了2009~ 2016年在我院由同一名手术医师完成的人工耳蜗植入手术且随访资料较为完整的1 244例患者术后远期植入体周围血肿和血清肿的情况。所有病例中出现远期植入体周围血肿8例，均为儿童，发生率仅为0.6%，且发生原因均是头部碰撞。一般来说，植入体周围血肿更容易发生于术后1~2 d，这类血肿通常与患者凝血机制异常或者术中止血不彻底有关，也可因手术医师对患者皮下组织操作过多或术后加压包扎时力度不够引起。因此对于术后不久即出现的植入体周围血肿，其预防措施主要包括：术前排查患者凝血功能；术中彻底止血；术后加压包扎，若怀疑术中渗血，可采用负压引流技术。而对于远期出现的植入体周围血肿，其预防措施主要是嘱咐患者及其家属(尤其是儿童)要防止头部相应部位撞伤。由此可见，虽都是植入体周围血肿，两者的预防措施却截然不同。对于两者的处理，一般先予以观察，若血肿不能自行吸收，则在无菌条件下进行穿刺抽液、加压包扎治疗。本文报道的无法自行吸收的8例患者，采用5 mL空针穿刺抽液和加压包扎治疗，必要时进行多次穿刺抽液和加压包扎，从而避免了情况的进一步发展，如一些植入体周围血肿可引起植入体周围组织纤维化或引起植入体周围感染，最严重的可引发皮瓣坏死[7-8]。可见，患者及其监护人对于术后远期头皮血肿的及时发现和重视，在血肿不能自行吸收的情况下及时就医，才能使得该情况得到及时处理，避免严重并发症的发生。此外，由于一些患者的血肿可自行吸收，因而远期植入体周围血肿的发生率可能要略高于本文所报道的0.6%。

植入体周围的血清肿一般在无明显诱因的情况下出现，并且在植入体周围表面皮肤有明显的隆起及触诊有波动感。同时患者无发热等全身不适症状，穿刺抽出的一般为浆液性液体，颜色为黄色，而非血性，实验室检查无脓细胞及细菌生长。就目前而言，其发生的具体机制尚不清楚，有部分学者[9]认为可能是延迟的过敏反应导致。在本组患者中，发生于人工耳蜗植入2年后，共3例，发生率仅为0.2%，且均发生于儿童，有时可自行吸收，但容易反复发作。因此，由于其反复发作又可自行吸收的特点，植入体周围血清肿实际发生率可能远高于我们所报道的0.2%，尽管我们报道的比例与吴俊等[10]报道的0.27%近似。而且这3例患者所采用的人工耳蜗装置均不相同，因此该情况很有可能在使用其他装置的人工耳蜗患者中亦曾出现过。另外，在不能自行吸收的情况下，我们采用压力敷料头部加压包扎及穿刺抽液后，患者症状改善并痊愈，并未出现皮瓣坏死这一严重并发症。因此，在出院后，即使在头部无明显撞击或者感染的情况下，也一定要留意患者头部情况，观察头皮是否有隆起，触摸是否有波动感，做到尽早发现。若积液不能及时吸收，应尽早就诊，避免严重并发症的发生。

总之，人工耳蜗植入术后远期植入体周围血肿发生率较低，主要的预防措施在于嘱咐患者，尤其是患儿及其监护人在出院后应避免头部碰撞。而对于植入体周围血清肿，则需要监护人及患者在出院后留意患者头部情况，观察头皮是否有隆起，触摸是否有波动感，做到尽早发现。对于两者的处理，则比较类似。先建议观察，若血肿或血清肿不能自行消退，需尽快就医，根据情况进行单次或多次穿刺抽液及加压包扎，一般效果良好。若就医不及时发生皮瓣坏死，则可行清创术加转位皮瓣修复或者再次手术取出植入装置。因此，尽管人工耳蜗植入术后远期植入体周围血肿和血清肿并非严重并发症，为避免引发严重后果，亦不容轻视。