调督解痉针法治疗卒中后痉挛性偏瘫疗效观察※

孟晓晨 袁 军 张振伟

(河北中医学院2018级硕士研究生，河北 石家庄 050091)

卒中后痉挛性偏瘫是指患者卒中后脑组织出现不可逆性损伤，高级中枢失去了对低级中枢的控制，进而导致牵张反射异常亢进，肌张力逐渐增高，最后导致痉挛性偏瘫的一种疾病[1]。其典型表现为肩关节内收，患侧肘、腕关节屈曲，髋、膝关节伸直等不同程度的肌张力升高，同时伴随痉挛性疼痛或关节挛缩[2]。相关研究表明，约有80%的卒中患者可罹患不同程度的痉挛[3]，且痉挛性偏瘫具有较高的致畸率和致残率，增加患者卒中后的康复难度，加重患者心理负担，影响预后[4]。现代医学对卒中后痉挛性偏瘫的治疗手段主要包括康复训练、西药、手术等[5]，但治疗过程中存在患者依从性差、药物用量不易控制、不良反应较多及费用较高等缺陷，临床疗效未达预期。因此，如何加速卒中后痉挛性偏瘫患者的康复，已成为医学界亟待解决的难题。针灸治疗具有效果好、方便快捷、无副作用等优势。2019-07—2020-11，我们采用调督解痉针法治疗卒中后痉挛性偏瘫30例，并与常规针刺治疗30例对照，观察疗效及对患者痉挛程度、生活能力和运动功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北中医学院第一附属医院康复医学科住院的卒中后痉挛性偏瘫患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄49～74岁，平均(58.07±11.25)岁；病程51～88 d，平均(66.93±33.10)d；脑梗死13例，脑出血17例；左侧病灶区14例，右侧病灶区16例。对照组30例，男18例，女12例；年龄52～73岁，平均(59.43±8.08)岁；病程49～86 d，平均(65.00±30.24)d；脑梗死16例，脑出血14例；左侧病灶区17例，右侧病灶区13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 卒中诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[6]。卒中后痉挛性偏瘫诊断采用改良Ashworth量表(MAS)[7]评定痉挛状态，要求在1～4级。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄35～75岁；③病程4～24周；④卒中次数≤2次；⑤有偏瘫及肌张力增高的临床症状；⑥MAS评定为1～4级；⑦病情稳定，无意识障碍；⑧患者对本研究知情同意，均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①不符合纳入标准；②其他疾病导致的肌张力异常；③已做过其他相关治疗；④年龄<35岁或>75岁；⑤患有其他严重原发病并未得到控制；⑥患有精神障碍疾病；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法 2组均予常规内科治疗及康复治疗。

1.3.1 治疗组 予调督解痉针法治疗。取穴：百会、神庭、大椎、至阳、腰阳关、长强、心俞(双)、肾俞(双)、中脘、气海、肩髃(双)、曲池(双)、后溪(双)、环跳(双)、阳陵泉(双)、丘墟(双)。对症配穴：吞咽障碍者，加廉泉；言语障碍者，加通里(双)、四神聪；肩手肿痛者，加局部阿是穴。操作方法：嘱患者先取仰卧位，选取爱康牌0.25 mm×50 mm一次性使用无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司)，用75%的酒精棉签对医者手指及患者腧穴进行消毒；气海、中脘快速直刺0.5～1寸后起针，不留针。然后嘱患者取俯卧位，百会与神庭对向针刺0.5～0.8寸，得气后快速捻转1 min；然后针刺大椎、至阳、腰阳关、长强，至阳与大椎对向针刺，腰阳关与长强对向针刺，针刺深度0.5～0.8寸，得气后平补平泻；心俞、肾俞均向内斜刺0.5～0.8寸，得气后平补平泻；肩髃透刺极泉(向极泉方向)，曲池透刺少海(向少海方向)，后溪透刺劳宫(向劳宫方向)，环跳透刺风市(向风市方向)，阳陵泉透刺阴陵泉(向阴陵泉方向)，丘墟透刺照海(向照海方向)，针刺深度均为0.8～1寸，得气后平补平泻。针刺每日1次，留针30 min，每周5次。

1.3.2 对照组 予常规针刺治疗。取穴(双侧)：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、曲泽、大陵、环跳、阴陵泉、足三里、解溪、公孙、太冲、太溪。对症配穴同治疗组。操作方法：嘱患者取卧位，选取爱康牌0.25 mm×50 mm一次性使用无菌针灸针，用75%的酒精棉签对医者手指及患者腧穴进行消毒，医者以左手拇指精确探寻上述腧穴位置，使腧穴有痠、麻等感觉并轻揉腧穴数秒，右手夹持毫针快速直刺进针，得气后平补平泻。针刺每日1次，留针30 min，每周5次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后采用MAS[7]评价肌张力程度，分为0级(0分)、1级(1分)、1+级(2分)、2级(3分)、3级(4分)、4级(5分)。分值越高，痉挛程度越严重。②2组治疗前后采用Barthel指数(BI)[9]评价患者进食、洗澡、穿衣等10项基本生活能力，总分100分，分值与生活活动能力成正比。③2组治疗前后采用Fugl-meyer运动功能量表(FMA)评分[10]评价患者基本运动功能，每项分为3级(分别记0、1、2分)，总分为100分，分值与肢体基本运动功能成正比。

1.5 疗效标准 采用MAS[11]进行疗效评定。基本痊愈:与治疗前比较，MAS降低4级或肌张力由2级恢复到0级；显效:与治疗前比较，MAS降低2级或3级；有效:与治疗前比较，MAS降低1级；无效:与治疗前比较，MAS等级无降低或肌张力较前升高。

2 结果

2.1 2组治疗前后MAS评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后 MAS评分比较 分，

由表1可见，治疗后2组MAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后BI比较 见表2。

表2 2组治疗前后BI评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组BI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后FMA评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后FMA评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组疗效比较 见表4。

表4 2组疗效比较 例

由表4可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

卒中后痉挛性偏瘫属中医学“筋痹”“痉证”范畴，其病因病机目前尚无公认的理论。有医家认为，卒中后痉挛性偏瘫病机为正气内虚,阴阳失调,气血失养,瘀阻脑络,经脉不通,气血直冲脑腑[12]。亦有医家认为，卒中后痉挛性偏瘫是虚、风、瘀、痰合病的结果，卒中后正虚邪恋，阴津亏损，痰瘀阻络，筋脉失养则发为卒中后痉挛性偏瘫[13]。还有医家认为，卒中后痉挛性偏瘫的核心病机为本虚标实，即肝肾阴虚、气血亏虚兼见痰瘀阻络，致使筋脉失于濡养发为痉挛[14]。我们认为，卒中后痉挛性偏瘫病位在脑，脑为髓海，且脑为元神之府，卒中发病后脑髓受损，元神失所。而神能驭气统精，当元神失所，失于对全身阳气的统驭，则会导致阳气无法输注于全身。根据“阳气者，精则养神，柔则养筋”(《素问·生气通天论》)理论，当阳气不足，失于养神柔筋，便会导致经筋拘急挛缩。而督脉为“阳脉之海”，具有总督、统领周身阳脉的功能，能够调节阳经经气离入出合，激发调动全身阳气。且督脉循行贯脊络脑，与脑密切相关，可治疗脑府疾病。故卒中后痉挛性偏瘫的治疗重点为通调督脉。相关临床报道证实，针刺督脉是治疗卒中后痉挛状态确切、可靠的方法[15-17]。相关临床研究亦证实，针刺督脉腧穴可刺激上运动神经元,恢复其功能,加快脑组织神经干细胞的增殖及分化,修复并重构神经反射弧,抑制不正常的亢进状态，减少下运动神经元的神经兴奋冲动，从而达到减轻痉挛的作用[18-19]。“调督解痉针法”继承燕赵高氏“调督”治疗痉证的特色技术，结合张振伟教授多年经验积累，确立了调整督脉、督任同调、培元养神、心肾同治的治疗思路，既发挥调督在痉证中的治疗优势，又注重阴阳、气血关系，将调督与调节整体的阴阳气血相结合，从而有效促进患肢功能的恢复。

“调督解痉针法”的理论核心是“调整督脉”。《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《素问·骨空论》 中曰：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑。”从督脉的循行可以看出，督脉络入于脑，注阳于脑，归于元神统辖，与脑关系密切。同时，循行于头部的诸经又多与督脉相交，加强了督脉与脑府、周身筋脉的联系，一旦脑府或周身筋脉出现疾患，可以通过调督来起到治疗作用。从督脉的功能来说，督脉被称为“阳脉之海”，为阳脉之总纲，有总督、统领诸阳脉，调节阳经血气，主导一身阳气功能活动的作用。督脉受损，失于对周身阳气的统帅作用，筋脉失于阳气温煦而拘急挛缩，则发为痉挛性偏瘫。所以取穴于督脉，一可调整督脉经气，益髓安神；二能使阳气调达，筋脉得以温煦而舒。现代实验研究也证实，针刺督脉穴位可以调节脊髓节内及节间反射弧，达到降低肌张力、缓解痉挛的目的；还可以通过恢复上运动神经元的功能，抑制不正常的亢进反射，减轻下运动神经元兴奋性，从而降低肌张力，减轻肢体痉挛[20]。故选刺百会、神庭、大椎、至阳、长强等穴，以通阳舒筋，振奋阳气。其中百会穴居巅顶，为“诸阳之会”，是各阳脉交会之处；神庭为督脉与足太阳膀胱经、足阳明胃经相交之穴，外合诸阳，内交脑府；大椎为“三阳督脉之会”，手、足三阳经皆会于此，总司一身阳气；至阳为督脉要穴，为阳中之阳；长强为督脉经气起始之处，对督脉阳气的盛衰有至关重要的影响。五穴相配，纵贯督脉始末，极大程度地激发调动督脉阳气循环运转，充盈鼓舞周身阳气，充养脑窍，使筋脉得健，脑府灵运，改善卒中后痉挛性偏瘫患者患肢痉挛状态。除督脉外，任脉与脑也有密切联系。《难经·二十八难》记载：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，入目络舌。”《素问·骨空论》中曰：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目。”在循行上，任脉行于人体腹面正中线，上行至头面部，多次与足三阴经(足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经)和阴维脉交会，为阴脉之海，可通过总任阴脉及对阴经气血的调节改善大脑功能。故调督解痉针法倡导“督任同调”，选用中脘、气海以督任同调，培元气，资元神。脑与心、肾关系密切。《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……上额交巅，入络脑……入循膂络肾。”肾精生髓，髓充于脑，督脉上连于脑，下连于肾，脑髓得肾精充养则脑有所用。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑……挟脊，抵腰中，入循膂络肾，属膀胱……”足太阳膀胱经脉上连于脑，下通于肾，且与督脉于巅顶交会。所以脑与肾不仅通过脊髓相联系，还通过督脉和足太阳膀胱经脉紧密相连。而脑髓之生成不仅有赖肾中精气的充养，也离不开督脉和足太阳膀胱经脉之经气的灌注。研究发现，通过针刺督脉和足太阳膀胱经经穴，可使肾精充盛，气血畅达，使脑有所养，促进卒中后偏瘫肢体功能的恢复[21]。《素问·五脏生成》曰：“诊病之始，五决为纪，欲知其始，先建其母。所谓五决者，五脉也。”五脏是构成人体的一个密切联系的整体，也是人体生理活动的核心。而心、肾为五脏的重要组成部分。心主神明，故配心俞以调神驭气；配肾俞以滋养先天之本，肾精充则脑髓化生充足，元神得养。心、肾调和，筋脉有助，激发身体功能，促进疾病向愈。调督解痉针法取效的关键因素还有重视透刺。在重视辨证选穴的基础上，本针法在针刺操作时，采用多组穴位对向针刺(双手同时从两穴进针，得气后，将两针芒相对而刺)，通过对痉挛肢体表里阴阳经透刺，在疏通局部经气的同时，调整阴阳两经的功能状态，从阴引阳，从阳引阴，阴阳互济，协调阴阳平衡，使肢体阴阳经经脉失衡得到纠正，从而改善肢体痉挛状态。采用百会与神庭对刺、大椎与至阳对刺、腰阳关与长强对刺，肩髃透极泉、曲池透少海、后溪透劳宫、阳陵泉透阴陵泉、环跳透秩边、丘墟透照海，可奏调督通阳解痉的功效，从而改善患者痉挛状态，提高患者日常活动能力。

对照组选穴以手、足阳明经穴及局部穴位为主，功效为舒经通络，柔筋止痉。手、足阳明经多血多气，选上、下肢阳明经穴位如肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里穴位能疏通经络，调理气血，缓解上、下肢肌肉痉挛状态；配合太冲、太溪、阴陵泉穴，肝肾同补，滋阴柔筋；选取腕、肘、髋、踝等关节穴位如外关、曲泽、大陵、环跳、解溪、公孙缓解局部痉挛痹痛，促进运动功能的恢复。

本研究结果显示，2组治疗后MAS评分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。表明调督解痉针法能显著减轻患者肢体痉挛程度。2组治疗后BI评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后高于对照组(P<0.05)。表明调督解痉针法可以提高卒中后痉挛性偏瘫患者的日常生活活动能力。2组治疗后FMA评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后高于对照组(P<0.05)。表明调督解痉针法可以改善卒中后痉挛性偏瘫患者的肢体运动功能，促进患者运动能力的恢复。此外，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。表明调督解痉针法治疗卒中后痉挛性偏瘫疗效确切，优于常规针刺疗法。

综上所述，调督解痉针法在改善卒中后痉挛性偏瘫患者肌肉挛缩程度、促进运动功能恢复及改善生活质量方面优势显著，临床疗效肯定。但本研究因条件限制存在一定局限性，如样本量较小，治疗周期较短，缺乏规范的大规模临床试验等，在接下来的研究中将进一步扩大样本量，延长观察周期，保证试验的严谨性，以提高研究的科学性。