红元胶囊联合利伐沙班片对老年股骨粗隆间骨折术后患者下肢深静脉血栓形成的影响※

邢宝瑞 冯娜娜 张 娟 李运美 侯秀秀 吴 昊 刘文东 韩广普

(河北省沧州中西医结合医院创伤骨三科，河北 沧州 061000)

髋部骨折是老年人群常见损伤，据相关报道，老年人群髋部骨折发生率占全身骨折的7%，而髋部骨折中45%是股骨粗隆间骨折[1]。股骨粗隆间骨折对老年人的影响巨大，一方面是创伤后病死率增加，另一方面骨折后活动能力的下降导致患者无法恢复损伤前的生活质量[2-3]。股骨粗隆间骨折术后的制动与下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的风险相关，DVT是下肢骨折及髋部骨折术后常见并发症，若未予积极的预防及治疗，会导致肺栓塞(PE)。有研究表明，90%的PE是由下肢深静脉血栓脱落导致，而PE引起的猝死率>34%[4]。术后积极预防下肢DVT对老年股骨粗隆间骨折术后死亡率的影响极大[5]。2019-01—2020-01，我们应用红元胶囊联合利伐沙班片治疗老年股骨粗隆间骨折术后患者49例，并与单纯应用利伐沙班片治疗49例对照，观察对患者下肢DVT的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《外科学》[6]中股骨粗隆间骨折的诊断标准及骨折Evans分型标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；术前经彩色多普勒超声检查显示无 DVT；年龄>60岁；2周内的闭合新鲜骨折；均为单侧股骨粗隆间骨折；患者精神状态良好，意识清楚；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者或家属自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 精神性疾病病史，依从性差；抗凝治疗病史；存在下肢血管病变；凝血功能异常；对本试验药物过敏或无法耐受者；合并肢体其他严重损伤者。

1.2 一般资料 全部98例均为我院创伤骨三科住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组49例，男20例，女29例；年龄65～82岁，平均(76.3±5.1)岁；患者从入院到手术6～48 h，平均(22.7±4.3) h；Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。对照组49例，男23例，女26例；年龄66～87岁，平均(75.5±5.3)岁；患者从入院到手术5～46 h，平均(21.6±4.3) h；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，实施闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术。

1.3.1 对照组 术后 6 h予利伐沙班片(Bayer Pharma AG，进口药品注册证号H20140132) 10 mg，每日1 次口服。注意事项：利伐沙班片将使出血的风险升高，且可能引起严重或致死性的出血，在决定是否为具有较高出血风险的患者应用利伐沙班片时，必须权衡血栓栓塞事件的风险与出血的风险；谨慎观察服用利伐沙班片的患者，以发现出血体征。建议在出血风险较高的情况下谨慎使用，若发生严重出血，必须停用利伐沙班片。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用红元胶囊(我院制剂室制备，冀药制字Z20050010)3粒，每日3次口服。

1.3.3 疗程及其他 2组均连续治疗2 周。2组术后第2 d开始根据患者恢复情况，进行适当的下地活动、下肢辅助功能锻炼等。出院后随访至术后1个月。

1.4 观察指标及方法 ①术后1个月复查下肢血管彩色多普勒超声，观察下肢 DVT 发生情况。下肢DVT诊断标准参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿) 》[7]。症状体征：患肢有胀痛或剧痛，股三角区或小腿出现明显压痛；患肢皮肤呈黯红色，温度升高；浅静脉怒张；Homans征阳性。结合病史及实验室检查、超声影像学检查即可确诊。②比较2组患者治疗前后下肢周径差。小腿周径在胫骨结节下10 cm处测量，大腿周径在髌骨上缘15 cm处测量，并计算患肢与对侧肢体的差值，为下肢周径差。③记录术前及术后3、7 d凝血功能指标。应用全自动凝血分析仪[HISCL-5000型，日本SYSMEX(希森美康)株式会社]，采用免疫比浊法检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。④记录2组不良反应：皮下淤斑、皮下血肿、切口渗血等。

2 结果

2.1 2组术后1个月下肢 DVT 发生率比较 治疗组49例，下肢 DVT 发生4例(8.16%)；对照组49例，下肢 DVT 发生10 例(20.41%)。2组下肢 DVT 发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组下肢 DVT 发生率低于对照组。

2.2 2组治疗前后下肢周径差比较 见表1。

表1 2组治疗前后下肢周径差比较

由表1可见，2组治疗后大腿周径差、小腿周径差均较本组治疗前减小(P<0.05)；治疗组治疗后大腿周径差、小腿周径差均小于对照组(P<0.05)。

2.3 2组术前及术后3、7 d APTT、PT、FIB 水平比较 见表2。

表2 2组术前及术后3、7 d APTT、PT、FIB 水平比较

由表2可见，对照组术后3、7 d FIB水平均较本组术前升高(P<0.05)；术后3、7 d对照组FIB水平均高于治疗组同期(P<0.05)。2组术后3、7 d APTT、PT水平与本组术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后3、7 d APTT、PT水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组不良反应发生情况比较 治疗组49例，皮下淤斑6例(12.2%)，皮下血肿3例(6.1%)，切口渗血3例(6.1%)，不良反应发生率24.4%；对照组49例，皮下淤斑5例(10.2%)，皮下血肿4例(8.2%)，切口渗血2例(4.1%)，不良反应发生率22.5%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折的手术治疗大多为PFNA内固定术[8]。老年患者心脑血管疾病较常见，全身基础状况较差，股骨粗隆间骨折致隐性出血较多，故围手术期风险较高[9]。老年股骨粗隆间骨折术后最常见且严重的并发症之一为下肢DVT。有研究认为，髋部骨折患者下肢DVT发生率较高，与髋部解剖结构存在一定相关性，一旦术后出现下肢DVT，会对后期康复产生消极影响，增加PE发生率和死亡率[10]。术后充分使用抗凝药物是避免下肢DVT形成的重要方法[11]。利伐沙班在全世界范围内被批准用于髋部及下肢术后静脉血栓栓塞症(VTE) 的预防，它是一种口服抗凝血药物，具有生物利用度高、见效快、应用方便的特点[12]。但有研究指出，抗凝血药物可能增加出血风险，使皮下淤斑、患肢肿胀等并发症发生率升高[13]。

中医学认为，股骨粗隆间骨折术后下肢DVT与手术创伤造成的血瘀气滞、瘀阻脉络、久卧伤气有关，应以活血化瘀、益气通络为治法。红元胶囊是在《中国药学大辞典》[14]中活血止痛散基础上加减而成，由红花、土鳖虫、三七、煅自然铜、醋延胡索、当归、冰片、大黄组成，主治跌打损伤、伤筋动骨、血瘀疼痛等外伤疾病[15]。方中红花活血通经，散瘀止痛，土鳖虫破血逐瘀，为血肉有情之品，三七活血止血，共为君药；自然铜散瘀止痛，延胡索行气活血，共为臣药；冰片清热止痛，当归补血活血，祛瘀生新，佐治其他药物寒凉之性，共为佐药；大黄凉血解毒，逐瘀通络，兼调和诸药，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、接骨续筋功效。

FIB主要参与机体凝血及止血过程，对体内血栓的形成有着重大影响，FIB升高常提示机体处于一种高凝状态，体内容易形成血栓[16]。PT、APTT分别与机体外源性凝血系统和内源性凝血系统的状态有关，当PT、APTT缩短，往往提示机体处于高凝状态[17]。本研究结果显示，2组术后3、7 d APTT、PT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明老年股骨粗隆间骨折术后单纯应用利伐沙班片治疗或利伐沙班片联合红元胶囊治疗，均有明确的预防血液高凝状态效果。术后3、7 d治疗组FIB水平低于对照组(P<0.05)，且随访1个月治疗组下肢 DVT 发生率低于对照组(P<0.05)，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明红元胶囊联合利伐沙班片在降低下肢 DVT 发生率、控制血栓形成中的效果更显著。患肢肿胀是下肢DVT的典型症状之一，而下肢大腿、小腿周径差是衡量患肢肿胀严重程度的重要指标。通过观察下肢大腿、小腿周径变化发现，治疗组治疗后大腿周径差、小腿周径差均小于对照组(P<0.05)，说明红元胶囊联合利伐沙班片治疗后，患者患肢肿胀症状减轻更明显。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折术后患者应用红元胶囊联合利伐沙班片治疗，有助于预防下肢 DVT，改善血液高凝状态，无明显不良反应，具有一定的临床应用价值。