督脉灸联合中药泡洗对卡培他滨相关性手足综合征的防治作用※

韦 炜 黄 波 黎志远 李晓飞 莫柳青

(广西壮族自治区梧州市中医医院外二科，广西 梧州 543002)

卡培他滨是结直肠癌、乳腺癌及胃癌的常用化疗药物。手足综合征(hand-foot syndrome,HFS)是卡培他滨治疗的常见并发症,临床表现为手掌和脚掌对称性红斑和水肿，伴神经性疼痛，可进展为起疱、脱屑、糜烂和溃疡[1]。据临床报道，卡培他滨相关性HFS的发病率高达50%～60%，且与剂量呈明显相关性[2]。HFS的发生可导致患者肢体功能受限，并妨碍日常活动。虽然不危及生命，但可能对生活质量产生严重影响，并可能是患者对化疗依从性降低的主要原因，导致需要修改或减少化疗药物的剂量强度[3]。中医药在防治卡培他滨引起的HFS方面，具有确切的疗效[4]，但目前应用中医外治防治卡培他滨相关性HFS的相关研究仍然缺少可靠的临床研究。2018-01—2019-06，我们采用督脉灸联合中药泡洗治疗接受卡培他滨化疗的患者30例，并与维生素B6治疗30例对照，观察对HFS发生率、严重程度及临床症状的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院外二科住院接受卡培他滨化疗的癌症患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄33～72岁，平均(56.50±7.56)岁；病程2～8个月，平均(4.37±1.61)个月；结肠癌22例，直肠癌6例，乳腺癌2例。对照组30例，男16例，女14例；年龄31～70岁，平均(57.50±7.52)岁；病程2～7个月，平均(4.27±1.53)个月；结肠癌23例，直肠癌6例，乳腺癌1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 病理或细胞学确诊为乳腺癌、结直肠癌、胃癌的患者；拟行卡培他滨方案化疗的患者；年龄18～80岁，性别不限；—般情况良好，能生活自理；预计生存期6个月以上；无严重局部感染；本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2.2 排除标准 有中药过敏史者；试验前存在皮疹、皮肤溃疡等手足皮肤病变者；脑转移或肢体转移而出现神经压迫症状的患者；罹患神经精神疾病者，或因其他系统疾病导致神经系统病变者；有心、肝、肾等严重疾病者，或者功能严重障碍者。

1.2.3 脱落及剔除标准 脱落或失访的病例；试验过程中受试者自愿选择退出；依从性差、不能按要求完成试验者；试验过程中出现严重不良反应或严重并发症需停药者；无法判断疗效或因病例资料不全等影响疗效及安全性判断者。

1.3 治疗方法 2组均予卡培他滨片(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20073023)1250 mg/m2，每日2次口服。治疗期间根据患者的病情调整用药剂量，每次用量最高不超过2150 mg/m2。连续治疗14 d，停药7 d，每21 d为1个疗程，连续治疗并观察4个疗程。

1.3.1 对照组 于服用卡培他滨化疗第1 d开始予维生素B6片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020170)20 mg，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 于服用卡培他滨化疗第1 d开始予督脉灸联合中药泡洗治疗。①督脉灸治疗。督灸粉药物组成：斑蝥0.05 g，丁香1.5 g，肉桂2 g，麝香0.1 g，川芎1 g。由我院药剂科制备研制成粉。患者取俯卧位，充分暴露背部，选取从大椎穴至长强穴为施灸部位。沿督脉循行线将督灸粉3～5 g均匀地以线条状撒在督脉上。督脉粉上平铺治疗巾(100 cm×30 cm)，后将督脉灸专用灸具(DMJ-009型，南阳市善福实业有限公司)放置于治疗巾上。将2.5 kg生姜粉碎后，滤去姜汁，把碎姜平铺于督脉灸灸具上，施压成宽约15 cm、厚约3～4 cm的姜带。将备好的清艾绒人工搓成一条锥形艾炷，长度与姜带一致，底宽约5 cm，高约3 cm，均匀放置于姜带上。分别从头、体、尾3处点燃艾炷施灸，重复施灸3壮。待艾炷灸完，医生从背部两端轻轻提起治疗巾移去生姜及艾灰。擦拭干净背部，嘱患者平躺休息10 min。施灸后，嘱患者口服温开水，清淡饮食，勿受风寒。督脉灸隔日1次。②中药泡洗。中药泡洗液药物组成：老鹳草60 g，淫羊藿20 g，赤芍15 g，桂枝15 g。每剂由我院药剂科制备成1500 mL中药泡洗液装袋。每次取1袋中药泡洗液1500 mL，使用邦勒26恒温浴盆(什邡市冬雨商贸有限公司)，水温控制在40 ℃，双手、双足同时浸泡30 min，早晚各1次。

1.3.3 疗程 2组均21 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗4个疗程后HFS发生率及严重程度。HFS分级标准：0级为未发生；Ⅰ级为轻微皮肤变化或皮炎(如红斑、水肿或角化过度)，无疼痛；Ⅱ级为伴有疼痛的皮肤变化(如脱皮、水疱、出血、水肿或角化过度)，限制日常生活的工具性活动；Ⅲ级为伴有疼痛的严重皮肤变化(如脱皮、水疱、出血、水肿或角化过度)，限制日常生活中的自我照顾活动[5]。记录出现符合上述标准的患者，并计算HFS发生率。②比较2组治疗2、4个疗程的症状评分和疼痛评分变化。症状评分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]评价，症状包括皮肤干燥、皮肤红斑、灼热、肿胀、出血、瘙痒感，分别以0、2、4、6分表示无症状、轻度症状、中度症状及重度症状。疼痛评分采用疼痛数字分级法(NRS)[7]，评分范围0～10分，分数越高，表示疼痛感越剧烈。③观察2组治疗期间不良反应发生情况，包括白细胞减少、黏膜炎、恶心呕吐、腹泻等。

2 结果

2.1 2组HFS发生情况比较 见表1。

表1 2组HFS发生情况比较 例

表1数据经秩和检验，2组HFS严重程度比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组轻于对照组。治疗组HFS发生率低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗2、4个疗程症状及疼痛NRS评分比较 见表2。

表2 2组治疗2、4个疗程症状及疼痛NRS评分比较 分，

由表2可见，治疗4个疗程治疗组灼热、肿胀、出血、瘙痒感评分及疼痛NRS评分均较本组治疗2个疗程降低(P<0.05)，对照组灼热、出血、瘙痒感评分及疼痛NRS评分均较本组治疗2个疗程降低(P<0.05)。治疗2、4个疗程治疗组各症状评分及疼痛NRS评分均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 不良反应 治疗组发生白细胞减少2例，恶心呕吐5例；对照组发生白细胞减少5例，恶心呕吐3例。2组患者不良反应轻微，没有因不良反应而退出研究。

3 讨论

卡培他滨是5-氟尿嘧啶(5-FU)前体药物[8]，是一种新型的口服抗肿瘤的细胞毒药物，口服后在肝脏及肿瘤细胞多种酶的作用下转化为5-FU而发挥抗肿瘤效应。卡培他滨相关性HFS的确切发病机制尚不清楚，对于其发生机制有几种推测，如与环氧化酶(COX)炎性反应、卡培他滨代谢产物的积累，以及卡培他滨代谢和排泄途径相关酶和转运蛋白的作用有关[9]，然而目前仍缺乏大规模临床试验数据的验证。卡培他滨相关性HFS受影响区域的组织学特征为非特异性表现，其特征是个体皮肤细胞散在不同程度的死亡，表皮和真皮交界处的炎症，轻度海绵状病，血管开放，表皮和真皮部分分离。目前，卡培他滨相关性HFS尚无明确的预防手段[10]。在临床中，维生素B6已被用于预防和治疗卡培他滨相关性HFS，可加速皮肤损伤后屏障的修复，但其确切的疗效仍缺乏确凿的数据。

卡培他滨相关性HFS属中医学“痹证”范畴。化疗药物为大毒之品，易伤及人之阳气，故卡培他滨相关性HFS病因病机为肿瘤日久，脾胃正气受损，脾胃气虚，气血生化乏源，气血失荣，加之药毒损伤脾肾之阳气，影响水湿运化，阳虚寒凝，寒凝血瘀[11]，瘀血阻络，引起手足疼痛，瘀毒互结，见红斑、水疱等[12]，精血亏虚致使肌肤经脉失于濡养，故见肌肤干燥麻木。《素问·调经论》曰:“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”故以温阳散寒通络为法，予督脉灸联合中药泡洗。督脉灸可以温通督脉并促进阳气化生，促进气血运行。督脉灸可通过激活脑内阿片肽系统，促进β内啡肽的合成和释放，发挥中枢性镇痛作用[13]；研究还表明，灸法具有活血行气、疏经通络、消肿止痛的功效，可通过改善细胞代谢，促进炎性物质吸收或清除，发挥止痛的作用[14]；督脉灸还能改善微循环和淋巴重建，加速新陈代谢，促进渗出物吸收，减轻水肿，并能促进炎症吸收和减少致痛物质，减轻局部疼痛[15]；督脉灸还可通过降低免疫球蛋白含量，起到调节免疫功能，减少免疫反应的作用[16]。本研究中督脉灸以生姜之力带动艾火之热气透达督脉，起到扶阳助本的作用，督灸粉中麝香辛香走窜，自内达外，借其气以达病所，具有通经止痛、通痹之效；斑蝥攻毒逐瘀；丁香补肾助阳；肉桂补火助阳，散寒止痛；川芎活血行气，祛风止痛。诸药合用，共奏温阳固本、活血止痛之功效。药灸结合，疗效甚佳。中药泡洗方中老鹳草祛风湿，通经络；淫羊藿补肾阳，强筋骨，祛风湿；赤芍活血化瘀；桂枝温通经脉，助阳化气。诸药合用，共奏活血通络之效。因此，督脉灸联合中药泡洗可发挥预防卡培他滨相关性HFS的作用。《理瀹骈文》中曰：“外治之理,即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，法耳。”本研究选用督脉灸联合中药泡洗治疗卡培他滨相关性HFS，一方面防止化疗患者因化疗恶心、呕吐等副作用无法口服中药治疗，一方面局部施治使药力直达病所，使药物更充分地发挥作用。

本研究结果显示，治疗后治疗组卡培他滨相关性HFS发生率低于对照组(P<0.05)，治疗组HFS严重程度较对照组明显减轻(P<0.05)。2、4个疗程后，治疗组患者皮肤干燥、皮肤红斑、灼热、肿胀、出血、瘙痒感症状评分及疼痛NRS评分均低于对照组同期(P<0.05)。提示督脉灸联合中药泡洗不仅能够预防卡培他滨相关性HFS的发生，并且具有良好的治疗作用。

综上所述，督脉灸联合中药泡洗对卡培他滨相关性HFS不仅有较好的预防作用，还有助于减轻HFS严重程度及临床症状，从而改善患者生活质量，值得临床推广。