DRG用于医院病种结构优化的探索与应用

旋妮玲 吴 粤 袁向东 陈志添

疾病诊断相关组(Diagnosis related groups，DRGs)的内涵和本质是通过风险调整，使得病例之间具有可比性，能够衡量疾病之间的难度水平[1]。为医院优化专科病种结构提供了可行性，通过分析不同病组之间的权重，以及同一病组不同的资源消耗，如时间消耗和费用消耗，进行病种结构调整，不断提高专科疑难危重疾病的救治能力[2]，乃至提升医院整体的医疗技术难度水平。

1 资料与方法

选取某医院2018—2019年DRG评价分析结果，进行病种结构分析，重点针对分析病例数排名前20位的病种进行数据分析，结合医院发展方向及各专科发展综合情况，提出优化病种结构的举措[3]。

1.1 病种结构现状

从某医院2018年DRG评价来看(表1)，病种结构整体较好，以外科和介入治疗病种为主。主要存在不足的是排名第一位的病组为7天内化疗/免疫治疗，权重为0.37，占医院总收治病例数的11.79%。该病种诊治患者数量较大，难度较低，占用医疗资源较多[4]。究其原因，主要有两个，一是肿瘤患者受限于医保政策因素影响，在门诊无法进行医保费用报销，需要反复入院进行放疗或化疗，二是对原治疗科室诊疗的延续性和依赖性，往往在外科治疗后，紧接着继续在外科进行放疗或化疗。但从医疗角度而言，此类患者可以通过门诊或者日间住院的方式解决治疗问题[5]。一方面对此类患者可以进行集中管理，二是此类患者不再占用外科床位进行治疗，将可以释放出外科床位，因此肿瘤放疗或化疗患者从外科进行分流，对于医院在有限的床位规模下，通过优化住院病种结构，提升医疗资源单位产出，提升医疗技术难度水平有着十分重要的意义[6]。

表1 2018年某医院分析病例数排名前20位的DRG组

1.2 病种结构存在问题

进一步分析7天内肿瘤化疗/放疗患者分布，主要分布在肿瘤内科科室，以及部分外科科室，其中占其所在科室出院人次比例最高的科室有乳腺一科、胃肠肿瘤内科、肺三科等科室(图1)。内科科室收治化疗/放疗患者影响相对较小，但外科科室医疗资源应当更加优化利用[7]，无论是从国家公立医院绩效考核鼓励的方向，还是从医院自身发展考虑，提高外科手术率将有着十分重要的作用[8]。

外科科室当中7天内化疗/放疗病例占比较大的病区主要有乳腺一科、乳腺二科、妇科、普通外科一区等，此类科室的手术率普遍较低，化疗/放疗病例数越多，手术率越低，病种结构存在问题亟待解决。见表2。

表2 2018年7天内化疗/放疗病例外科科室 (n,%)

以普通外科一区分析病例数排名前10位的DRG组来看，排名第一名的病组为7天内化疗/放疗疾病，科室的手术率仅为69.20%，与医院外科科室平均手术率相比，差距较大，有较大的改进空间。见表3。

表3 2018年普通外科一区分析病例数排名前10位的DRG组

1.3 病种结构调整方向

医院于2019年11月成立日间化疗病房，将所有化疗患者集中收治，由负责诊疗的专科出具肿瘤患者的化疗方案，交由日间化疗病房统一收治，按照专科化疗方案完成肿瘤患者的化疗诊疗，在一定程度上释放出外科科室的优质医疗资源，收治更多的手术患者[9]，从而优化外科科室的手术病种，同时提升医院疾病难度水平。

利用医联体模式，借助信息化手段，在区域内实现化疗患者的互联网诊疗，负责诊疗医院的相应专科在互联网上出具肿瘤患者化疗方案，患者在其所在当地医院执行化疗诊治方案，使得化疗患者减少就医负担，更加便捷，也带动下级医院的发展。

鼓励外科科室利用日间手术模式，将原来收治化疗患者所释放出来的医疗资源，收治更多患者，鼓励科室相对较低年资的医师开展周末手术，合理利用医疗资源，实现医疗资源利用最大化，有效降低医疗运行成本[10]，从而提升科室和医院整体效益。

外科及介入手术科室将进一步分析，一方面是减少内科疾病收治，另一方面是提升高权重的病种比例，不断提升疑难危重疾病收治比例。如通过专科整合，成立血管病诊疗中心形成专科优势，提升血管病疾病诊疗规模。

2 结果

2.1 技术难度水平得到提升

根据广东省卫健委公布的DRG评价结果来看，医院内部的优化病种结构调整举措取得一定成效，CMI值在全省三级综合医院连续三年排名第一名的基础上，2019年还实现了同比增长，符合公立医院以收治疑难危重病例发展的方向。见表4。

表4 2019年DRG评价结果

2.2 病种结构得到优化

从医院主要收治病种来看，7天内化疗/放疗病例数虽然减少不明显，这个主要受限于医保政策影响[11]，仍然需要住院才能报销，但7天内化疗/放疗病例数已经从外科科室流向内科科室，从内科科室流向肿瘤日间病房，逐步形成良好的运作模式。通过医疗资源重组，不断优化医疗流程，提升医疗效率，释放更多优质医疗资源用于疑难危重疾病收治[12]。

同时从分析病例数排名前20位的DRG组来看，权重>1的有10个DRG组，与2018年仅有8个DRG组相比，疑难危重病例比例有所提升，病种结构得到优化，医院效益得到优化[13]。见表5。

表5 2019年分析病例数排名前20位的DRG组

2.3 国家公立医院绩效考核成绩得到提升

国家公立医院绩效考核指标当中，与此次病种结构紧密相差的是“出院患者手术占比”，仅这一指标的分值为100分，在整体指标中占比非常高，经过持续努力改善病种结构，增加外科科室手术率，2019年出院患者手术占比达到42.58%，得分90分，远远高于国家中位数25.27%，助力于国家公立医院绩效考核成绩提升[14]。

3 讨论

医院病种结构优化是一项重大而又具有重要意义的工作，通过减少收治权重较低的疾病[15]，一方面符合国家要求大型公立医院收治疑难危重疾病的方向，通过合理分流起到分级诊疗的作用；另一方面对医院而言，无论是医疗效益还是医院技术水平都能够得到提升双赢的作用。

但病种结构优化对于不同医院，将有着不同的含义，本文通过某大型公立医院利用DRG优化病种结构的案例，提出基于DRG大数据，推进医院精细化管理[16]，是基于该医院所处行业地位、患者储备量、专科实力等因素选择的调整方向，对于其他同行医院需要加以区分，有待进一步挖掘和探索。