手术科室病案首页的多层面质量管理实践

熊 莺 卢建军

病案首页不仅是患者住院诊断与治疗信息的总结，也是医院绩效考核、功能定位和医疗质量安全评价的重要数据来源[1]。2019年1月，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，在全国范围内开展2018年度三级公立医院绩效考核工作。在公立医院绩效考核指标体系的26个国家监测指标中，有7个(26.92%)指标直接源于病案首页，其中，有5个与手术相关。与此同时，许多医院的病案质量管理部门在实际工作中发现，医院手术科室与非手术科室的病案首页填写条目和内容上的不同会对首页质量管理造成影响。比如，手术科室病案首页填写涉及数量更多手术操作填写条目，手术科室病案首页中主要诊断与主要手术的对应要求更高等。而这些不同往往使得手术科室病案首页的缺陷率高于非手术科室[2]。因此，分析手术科室病案首页填写特点，采取差异性的管理方式进行病案首页质量控制，能够更加有效地提高手术科室病案首页质量，进而提高医院的绩效考核成绩。为了进一步提高病案首页填写质量和绩效考核相关数据的准确性，广州某三甲综合教学医院从2020年6月起，逐步实施基于科室特点的病案首页多层面质量管理办法。鉴于手术科室病案首页的特点及其重要性，本研究旨在通过比较广州市某三甲医院在实施多层面病案质量管理办法前后的手术科室病案首页质量的变化情况，归纳总结提高手术科室病案首页质量的管理方法，为国内医院在提高手术科室病案首页质量的工作提供一些思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用回顾性分析的方法，选择广州市某三甲医院在研究期限内已完成首页培训工作的手术科室为调查对象，选取2020年1—6月11 613份手术科室住院病案为对照组，2020年7—12月17 162份手术科室住院病案为观察组，以国家卫健委《病历书写基本规范》和某院《住院病案评分标准》为评价标准，分析和比较两组病案的首页合格率和首页各质控项目的缺陷情况。

1.2 研究方法

1.2.1 住院病案首页质控项目及依据 依据公立医院绩效考核相关政策，结合国家卫健委《病历书写基本规范》和广州市某三甲医院《住院病案评分标准》，制作住院病案首页质量分析表。该评价表的首页质量评估项目包括：①首页主要诊断缺陷，如：错选主要诊断、漏填主要诊断、主要诊断书写不规范等；②首页其他诊断缺陷，如：漏填重要合并症或伴随病、错填其他诊断或书写不规范等；③首页手术栏缺陷，如：错选主要手术、漏填手术名称、手术名称书写不规范、手术名称与手术记录不一致等。④首页操作栏缺陷，如：漏填或错填操作名称、操作名称与操作记录不一致等；⑤首页填写其他缺陷，如：漏填或错填入院病情、出院情况、医疗并发症、切口等级、愈合等级、离院方式、新生儿出生体重、新生儿入院体重等。利用首页质量评价表，统计、分析和比较两组病案首页的质量情况。

1.2.2 多层面住院病案首页质量管理措施 为了进一步提高病案首页填写质量和绩效考核相关数据的准确性，广州某三甲综合教学医院从2020年6月起，逐步实施基于不同科室病案首页特点的多层面首页质量管理办法。在首页质量管理的过程中，病案质量管理部门在持续加强终末环节首页质控力度的基础上，根据不同科室病案首页填写的特点，逐步实施多层面病案首页质量管理办法。具体实施方面，即从建立规范化的病案首页培训制度、制定病案首页质量考核制度，以及加强首页填写相关信息功能建设等三个方面采取综合措施，以进一步提高医院病案首页填写质量。其中，建立规范化培训制度的措施主要包括线下培训双向约讲制度、线上多媒体课件动态更新等；制定病案首页质量考核制度的措施主要包括将首页填写质量与科室绩效、科主任考核挂钩等；首页填写相关信息功能建设措施主要包括开发首页逻辑校验、建立临床标准诊断库，以及诊断相关组实时分组功能等。在研究过程中，本研究选取广州市某三甲医院在实施多层面病案质量管理办法后已完成首页培训工作的手术科室病案首页为研究对象，分析和比较手术科室病案首页合格率和各质控项目缺陷变化情况，并归纳总结提高手术科室病案首页质量的管理方法。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析两组病案首页的合格率和各质控项目的缺陷情况，使用卡方检验进行各指标的组间比较，当P<0.05时，认为两组指标之间具有统计学差异。

2 结果

2.1 手术科室病案首页合格率比较

观察组病案首页合格病案数16 995例，首页合格率为99.03%；对照组病案首页合格病案数11 246例，首页合格率为96.84%，两组间住院病案首页合格率有显著的统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组住院病案首页合格率比较 (n，%)

2.2 手术科室病案首页各质控项目比较

与对照组比较，观察组病案各项首页质控项目缺陷情况显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术科室病案首页主要质控项目缺陷分析比较 n(%)

2.3 手术科室住院病案首页主要质控项目缺陷构成比

在质控项目缺陷构成比方面，对照组病案首页的主要诊断缺陷、其他诊断缺陷、手术栏和操作栏缺陷构成比分别为30%、19%、6%和22%，而观察组病案首页的主要诊断缺陷、其他诊断缺陷、手术栏和操作栏缺陷构成比分别为31%、22%、10%和20%。结果表明，与对照组相比，观察组病案首页手术栏缺陷构成比和其他诊断缺陷构成比分别升高了4%和3%，主要诊断缺陷构成比变化不明显。

3 讨论

3.1 基于科室特点的病案首页多层面质量管理工作成效

在实施基于科室特点的住院病案首页多层面质量管理后，某院手术科室病案首页合格率较前明显提高，达到了99.03%。同时，与实施前对照组病案相比，实施后观察组病案首页在主要诊断、其他诊断、主要手术及操作方面的填写缺陷均显著减少(P<0.05)。这些结果表明，病案首页多层面质量管理能够有效提高手术科室的病案首页填写质量。与此同时，在病案首页各缺陷项目构成比方面，与实施前对照组相比，实施后观察组病案首页手术栏缺陷和其他诊断缺陷的构成比有所升高，提示在今后的病案首页质量持续改进工作中，应将首页手术栏缺陷和其他诊断缺陷作为手术科室病案首页质控的重点，加强培训，根据各专科病种和手术类型进行总结和反馈，促进手术名称的规范填写，避免漏填其他诊断。

3.2 住院病案首页多层面质量管理的实践措施

病案首页公立医院绩效考核的重要数据来源。然而，当前国内许多医院的病案首页质量存在诸多问题，究其原因，主要包括以下三个方面：①医院普遍缺乏规范的首页填写培训制度，使得临床与编码在主要诊断上的思维差异、医生轮转科室等现实情况成为造成首页质量波动的影响因素[3]；②许多医院尚未建立行之有效的病案首页考评机制，导致临床医生的首页填写正确率和编码人员的首页编码正确率难以得到保障[4]。③首页填写相关信息功能建设不足。对此，某院根据绩效考核要求，结合医院实际，综合制定了病案首页质量综合管理措施。本文对病案首页质量管理实施前后手术科室的实施效果进行了评估，结果表明，基于科室特点的病案首页多层面质量管理能显著提高手术科室病案首页质量。

在首页质量管理过程中，广州市某三甲医院从首页培训、建立考核制度和建设首页填写信息功能三个层面采取了措施，以提高首页质量。在首页培训方面，由于医生是病案首页的填写者，所以对医师的首页培训是提高病案首页质量的重要环节。既往国内许多医院的工作经验表明，首页培训是提高病案首页质量的有效措施[5]。然而，许多病案质量管理人员发现，在实际工作中，首页培训工作往往存在诸多困难。比如，在许多高校教学医院中，病案书写主要是由轮科医生、进修医生、实习医生在上级医生指导下完成，而这些医生流动性大，导致首页培训的效果难以保证。此外，对于手术科室而言，许多三甲医院手术科室的手术量较大，导致医师学习首页填写规范的时间相对不足。对此，一些医院提出，应常规化开展医师首页填写专题培培训，以持续改进病案首页质量[6-8]。有鉴于此，某院在调查分析本院既往病案首页质量情况的基础上，借鉴其他医院在病案首页质量管理方面的有效经验，实施了基于科室首页特点的多层面病案首页质量管理，比如，根据不同科室收治病种和手术类型开展针对性的首页专题培训；结合绩效考核要求制定更具针对性的首页质量评估表[9]；通过闭环质控体系建设加强与临床科室的首页质量信息反馈等[10-11]。通过以上措施，某院手术科室病案首页培训效果得到了明显的提高。其次，在病案首页质量考核方面，我们知道，建立考核制度是质量目标管理的重要环节。因此，某院将首页填写质量作为独立指标，纳入到可医院临床科室的绩效考核体系中，同时，根据手术科室病案首页特点适当调整评价标准，这些措施有效地提高了医师对首页填写质量的重视程度，进一步保障了首页填写质量。最后，在首页填写相关信息功能建设方面，某院病案质量管理部门借鉴其他医院工作经验[12]，与医务、质量评价、信息等多部门联合，开发并完善了多种首页相关信息功能，如开发首页逻辑校验、建立临床标准诊断库，以及诊断相关组的实时分组功能等。工作实践表明，这些信息功能的实现进一步促进了某院病案首页质量的提高。

值得一提的是，在公立医院绩效考核工作中，有7个指标直接来源于病案首页，其中，出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、手术患者并发症发生率和I类切口手术部位感染率等5个指标均与手术内容相关。同时，手术栏填写质量对于诊断相关组和按病种分值付费[13-15]，以及改善医院管理和服务流程都具有十分重要的作用[16]。据文献报道，在进行医师首页填写培训后，手术科室病例组合指数值和诊断相关组组数的改善程度明显优于非手术科室的改善情况[6]。所以，提高手术科室病案首页质量十分重要。由于手术科室在收治病种、首页填写项目条目数量等方面均与非手术科室有所不同，手术科室的首页填写质量的管理也应有所区别。有医院报道，手术科室和非手术科室在首页填写中存在的问题有所不同，且手术科室病案产生不合格病案的风险明显增加[17-18]。因此，针对性指导手术科室正确断则主要诊断和主要手术操作，确保手术操作填写的正确性和完整性，是提高医院病案首页整体质量的重要环节[19]。而在提高首页质量的工作中，医院应针对手术科室病案首页的特点采取措施，才能达到提高首页填写质量的目的。某院在实施病案首页质量管理的过程中，在首页填写培训和制定考核制度方面均充分考虑到了手术科室病案首页填写的特点，并采取差异化的质量控制管理措施，比如，在首页培训时，某院病案管理部门会根据手术科室收治病种和手术特点，分析各手术科室在病案首页填写中存在问题的具体病种及手术类型，并予以针对性的培训。在制定考核制度时，某院病案管理部分也会根据手术科室在首页填写条目数量的不同，对考核标准予以调整。工作实践表明，这些措施有效地提高了某院手术科室的病案首页质量。

综上所述，基于科室首页特点的多层面病案首页质量管理能有效提高手术科室病案首页质量。如何分析和评价各项质控措施的效果，进一步持续改进，筛选有效措施并构建具有可推广性的病案首页质量管理体系，从而助力医院绩效考核工作，将是今后工作的重要内容。