MRI鉴别诊断膝类风湿性关节炎和骨关节炎的价值分析

秦为，刘兴邦

（湖北省潜江市中心医院骨二科，湖北 潜江 433100）

依据现代流行病学、免疫学及临床症状分析，膝关节类风湿性关节炎（RA）的直接发病原因与细菌感染有关，其病理机制尚未完全明确，相关研究[1]认为，部分溶血性链球菌可能是造成RA发病的必要因素之一，且其还受自身免疫系统限制。RA的临床表现具体为滑膜组织形态与功能失常，进而导致软骨、软骨周围组织病变，严重影响患者正常生理功能，造成生理、心理健康不良。临床上，骨关节炎（OA）也是一种发病率较高的骨科疾病，其病因尚不明确，可能因素包括年龄、性别、体重指数及生活习惯，其临床症状主要包括各种疼痛、关节肿痛及行为受限等[2]。RA与OA在临床诊断中较难区分，因其临床表现差异性不大，导致其诊断时间较长，诊断结果准确率不稳定，进而影响其治疗效率，患者常因得不到准确诊疗致使病情加重，延长痛苦时间，不利于预后恢复[3]。相关研究[4]指出，MRI在区分RA与OA方面具有一定程度的诊断价值，其特点为高分辨率、操作灵敏便捷等，具有积极的临床应用意义。本研究旨在探讨MRI鉴别诊断膝类风湿性关节炎（RA）和骨关节炎（OA）的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017年1月至2018年1月收治的膝RA患者35例（RA组）和OA患者40例（OA组）为研究对象。其中RA组男3例，女32例；年龄50～78岁，平均（65.46±4.29）岁；单膝病变28例，双膝病变7例，共42个膝关节。OA组男4例，女36例；年龄51～76岁，平均（65.29±4.53）岁；单膝病变37例，双膝病变3例，共43个膝关节。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：根据美国风湿协会制定的类风湿性关节炎诊断标准分别确诊为膝RA与OA；年龄≥18岁；患者或家属知情同意并签署知情同意书；临床资料完整。排除标准：关节发育异常、代谢性骨病、膝关节外伤史；肿瘤、化脓性关节炎及其他感染性疾病、膝关节手术史；确诊严重器质性疾病；确诊神经类精神疾病。

1.2 方法 两组均进行MRI检查，具体步骤：①患者采取仰卧且膝关节伸直体位；②设置MRI扫描参数：矢状位T1WI（TR/TE：24∶11；FOV：120 mm；层厚：4.5 mm）；冠状位T2WI（TR/TE：164∶16；FOV：140 mm；层厚：4.5 mm）；横断位T2WI（TR/TE：4 000∶90；FOV：140 mm；层厚：4.5 mm）。③针对RA组患者进行增强扫描，对比剂选择钆贝葡胺注射液；④选择两位专业医师独立双盲分析MRI图像结果，当意见出现分歧时，需进行充分讨论确定最后结论。

1.3 观察指标 ①比较两组不同部位关节软骨损伤情况，具体包括髌骨、股骨髁间滑车、股骨内髁、胫骨内侧平台、股骨外髁、胫骨外侧平台等，根据关节软骨病变程度参照Recht分级标准[5]评定，具体分为0～Ⅳ级，0级，正常，Ⅰ级，软骨分层结构消失，软骨表面轮廓轻度不规则，Ⅱ级，软骨表面轮廓中度不规则，软骨缺损＜50%，Ⅲ级（软骨表面轮廓重度不规则，软骨缺损≥50%，但未完全剥脱，Ⅳ级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露；②比较两组不同部位关节软骨下骨病变情况，具体包括髌骨、股骨髁间滑车、股骨内髁、胫骨内侧平台、股骨外髁、胫骨外侧平台等，根据上述关节软骨病变程度参照Recht分级标准评定；③比较两组半月板损伤情况，具体包括内、外侧半月板（前角、体部、后角）等，根据半月板根据Stoller分级标准[6]评定，具体分为0～Ⅲ级，0级，正常，半月板形态完整、边缘光滑，均匀一致的低信号，Ⅰ级，半月板形态完整、边缘光滑，呈现孤立点状高信号，Ⅱ级，半月板边缘毛糙，呈线样高信号，注：Ⅰ级和Ⅱ级均未累及半月板关节面缘，Ⅲ级，半月板形态不规则，呈高信号，且累及半月板关节面缘；④比较两组滑膜增厚等病变情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同部位关节软骨损伤情况比较 两组髌骨、股骨髁间滑车关节及股骨内、外髁关节损伤程度比较差异无统计学意义；而RA组胫骨内、外侧平台关节损伤程度均显著重于OA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同部位关节软骨损伤情况比较

2.2 两组不同部位关节软骨下骨病变情况比较 两组髌骨、股骨髁间滑车关节软骨下骨病变程度比较差异无统计学意义；RA组股骨内、外髁与胫骨内、外侧关节软骨下骨髓水肿、囊性坏死发生率均显著高于OA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同部位关节软骨下骨病变情况比较

2.3 两组半月板损伤情况比较 RA组内、外侧半月板各部位损伤程度均显著重于OA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组半月板损伤情况比较

2.4 两组滑膜病变情况比较 RA组患者膝关节共有41个（97.62%）滑膜呈弥漫性增厚，主要分布在髌上囊区、髌下区、膝后及半月板区，其中22个（52.38%）有关节裸区骨质结构破坏；OA组患者共9个（20.93%）关节滑膜增厚，增厚程度显著低于RA组，且范围局限，主要分布在髌上囊区、髌下区，无一例关节裸区骨质结构破坏，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

RA与OA临床表现基本相近，具体为疼痛异常、组织水肿、骨骼结构改变等症状，严重影响诊断效率，不利于后续治疗与恢复，加重患者生理与心理痛苦[7]。随着现代医学科技不断进步，具有高准确率、高清晰度的诊断技术，如MRI、CT、心电图、超声波等应用频率逐渐增加，在RA与OA的区分诊断中，MRI可通过呈现病变区域的清晰视野直观分析其病变情况，达到精确诊断的标准[8]。

相关研究指出RA一系列病变与关节结构、关节连接间隙、滑膜周围血管等异常有关，这些异常病变影响关节软骨发挥正常生理功能，此外机体自身免疫障碍也对RA发病造成严重影响，且当不同关节面在同一时间受到长期压力也会对其产生不利[9]。而OA患者发病部位通常为经常遭受压力及磨损处，与RA患者比较其病变范围较窄，周围区域受到不利影响的概率较小[10]。本研究结果显示，膝RA患者在MRI的检测中，胫骨内外侧关节软骨破坏程度严重，RA组外侧胫骨关节软骨损伤及软骨下骨病变程度均明显重于OA组，与彭力阳等[11]研究结果基本一致，指出膝RA有关软骨、关节组织等病变范围更大，其病变程度更深。表明，MRI可有效反映膝关节软骨及软骨下骨质情况，且对区分RA与OA具有一定诊断意义，分析原因为，当缺少合适覆盖与半月板保护时，人体内侧胫骨关节软骨会遭受超量的负荷，而其进行正常活动时，相关半月板连接结构及后角固定，会承受更大的压力，甚至导致退变及断裂[12]。

本研究结果显示，膝RA的内、外侧半月板表现出相似甚至相同的病变状态，RA组前角、体部、后角半月板损伤程度均显著高于OA组（P＜0.05），表明膝RA半月板对周围组织产生不利影响较多，内、外侧半月板表现出相似甚至相同的病变状态，严重程度较深，而膝OA半月板几乎只对内侧半月板体部和后角产生不利影响，且其不利影响少于RA，表明，MRI可有效区分膝RA与OA间不同特征。分析原因为，在生理结构上，与外侧半月板比较，膝关节内侧半月板的厚度较小，其承受磨损的性能低于外侧半月板，与股骨外髁关节比较，股骨内髁关节面积较大，其灵活性高于股骨外髁关节，而内侧半月板体部及后角因为位置固定，受到超出负荷的应力，退变及断裂的概率更大[13]。

当机体滑膜处于正常状态时，其厚度通常稍薄，通过MRI平扫时无法出现结果，当机体滑膜出现病变时，滑膜则处于增厚状态，通过MRI平扫可准确显现。滑膜病变在RA一系列病理变化中出现时间段为早期；OA患者出现滑膜增厚的原因通常为一些慢性刺激因素（如受骨质增生等方面原因的影响），属于反应性增生[14]。相关研究比较膝关节RA与OA滑膜增厚时，RA通常更为严重，且膝RA的滑膜病变范围更广，其弥散区域可包括关节囊内各部分，而膝OA滑膜增生一般在髌上囊、交叉初带周围区域[15]。本研究结果显示，膝RA关节内滑膜弥漫性增厚者占97.62%，并有52.38%的患者显示关节裸区骨质破坏，而OA只有20.93%的滑膜增厚，且增厚程度较轻、范围较窄，且关节裸区骨质破坏不明显，与任翠等[16]研究结果基本一致。

综上所述，膝RA关节软骨、软骨下骨、半月板及滑膜的病变范围更宽广、病变程度更深，且各处损伤程度差异较小，而OA关节软骨病变及软骨下受累范围较局限，以磨损大的区域更易受累，且各处病变程度通常差别较大，因此，可依据MRI所显示的关节软骨及软骨下骨病变范围及程度，鉴别诊断膝RA与OA，以提高临床诊断准确率。