经通道微创与开放修复急性跟腱断裂的临床比较分析

林廷岳，谭述军，李志敏，陈强

（湘潭市第一人民医院骨科，湖南 湘潭 411101）

急性跟腱断裂通常有剧烈的运动外伤史，开放手术治疗跟腱断裂对切口周围软组织条件要求高，跟腱处皮肤软组织菲薄，跟腱区域血运不佳，加之术中操作时不可避免的破坏跟腱筋膜、滑膜组织，术后发生切口感染、不愈合，跟腱外露等并发症多，且极易发生跟腱粘连，影响跟腱愈合，导致术后康复困难。而经皮微创修复跟腱，虽可降低皮肤感染及术后跟腱再断裂率，但腓肠神经损伤的问题仍未彻底解决，基于此，本研究旨在比较使用跟腱吻合器经通道微创与传统开放修复急性跟腱断裂的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017年10月至2020年1月收治的23例急性跟腱断裂患者的临床资料，根据患者自主选择术式分为开放组（n=14）与通道组（n=9）。通道组男6例，女3例；年龄17～40岁，平均年龄（24.67±8.60）岁；左侧4例，右侧5例；受伤原因：打篮球4例，足球2例，羽毛球2例，车祸1例；合并糖尿病3例，术区皮肤液氮冻伤1例，皮肤挫伤2例，慢性乙型肝炎1例，其他2例术区皮肤完好，无其他既往病史。开放组男11例，女3例；年龄25～55岁，平均年龄（39.71±8.90）岁；左侧5例，右侧9例；受伤原因：打篮球2例，足球3例，骑自行车1例，羽毛球7例，车祸1例；皮肤挫伤1例，2个月前曾有拇指狭窄性腱鞘炎激素封闭治疗1例，其他病例术区皮肤完好，无其他既往病史。

纳入标准：符合急性跟腱断裂诊断标准且为闭合损伤，跖屈、提踵动作受限，Thompson试验（+）；MRI显示跟腱断裂，断端远侧距跟骨结节距离25～68 mm，平均断端间距为（39.96±10.86）mm。排除标准：跟腱止点撕脱骨折；有精神疾病，依从性差，无法完成随访；跟腱有注射药物史、有长期口服糖皮质激素及喹诺酮药物史。

1.2 方法 所有病例均由同一足踝外科副主任医师主刀完成；手术时机：伤后2～8 d。手术在腰硬联合麻醉下进行，取俯卧位，术前30 min常规使用头孢唑林滴注（术后24 h内再使用1次）。患肢使用止血带备用。通道组：划线标记腓肠神经走形，扪及跟腱空虚处，并紧贴跟腱内侧做一长约1～3 cm纵行切口（见图1），显露腱周组织后纵行切开，暴露跟腱断端，分离跟腱筋膜层、滑膜层，并用缝线标记牵开，清理跟腱断端间血肿，将跟腱断端牵拉至切口处靠拢，清理干净，血管钳将其固定，卵圆钳插入滑膜层与跟腱间隙钝性游离，紧贴跟腱表面向近端插入跟腱吻合器的2个内侧脚并适当调整，使内侧脚位于跟腱两侧，从皮外可扪及确认，拧紧螺栓，夹紧跟腱。经外侧脚针孔插入导向器，将带线克氏针导入，通过中心和偏心导向器来回穿线，确认穿针无误后，将吻合器从跟腱断端抽出，缝线由吻合器内侧脚在通道内带出至切口处；同时，远端插入吻合器，经导向器穿入带线克氏针缝合跟腱远断端，引出至切口处，踝关节跖屈30°，无张力下打结固定，此时线结位于跟腱上滑膜层下，冲洗伤口，必要时可用3-0可吸收缝合线加强缝合2～3针，缝合滑膜层、筋膜层覆盖跟腱。关闭切口，均不放置引流。开放组：沿跟腱内侧或外侧缘取纵行切口，长约9～16 cm（见图1），切开皮下和腱周围组织，清除血肿，显露跟腱两断端，跖屈踝关节，将跟腱两端靠拢，PDS线KRACKOW法缝合修复跟腱（见图2），两组术中均检查Thompson征阴性，证实跟腱缝合牢靠。

图1 切口长度Figure 1 Incision length

图2 手术示意图Figure 2 Operation diagram

术后处理：术后24 h内使用抗生素预防感染。0～4周（长腿石膏）：下肢长腿石膏托固定于踝关节跖屈30°位，屈膝15°，腓肠肌和跟腱充分松弛，可活动脚趾，禁止活动踝关节，四方向抬腿练习，股四头肌收缩。5～6周（短腿石膏）：释放膝关节，踝关节跖屈30°，继续练习股四头肌收缩，活动脚趾，加强膝关节屈伸活动。7～12周（跟腱靴）：开始强化腿部肌肉力量及踝关节活动练习，逐步开始负重，正常行走，此期为跟腱断裂高发期，应循序渐进，掌握好力度，避免过度牵拉，时刻留意自身感觉，一旦出现跟腱部位不适，应停止练习，穿戴跟腱靴行走时一般10～12层跟腱垫，2～3 d去掉一层，3～4周取完跟腱垫，再垫6层循环1次。13～24周（去护踝）：强化踝关节各方向活动度，改善关节稳定性，逐渐恢复日常生活与运动能力。

1.3 观察指标与评价标准 比较两组手术时间、切口长度、住院总费用、住院时间及末次随访AOFAS评分。观察伤口愈合情况，是否并发腓肠神经损伤，术后3、6个月各随访1次，采用美国骨科协会足踝外科分会的标准评价踝关节的功能，满分100分，优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访3～16个月，平均（8.61±2.20）个月，随访期间，两组均未发生跟腱再断裂，MRI显示跟腱断端连续性好，通道组1例出现一过性腓肠神经支配区的感觉缺失，1周后症状自行消失，开放组出现2例切口局部坏死，经换药后愈合。通道组切口长度小于开放组，住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义；通道组住院总费用高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时，两组AOFAS评分比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术时间、切口长度、住院总费用、住院时间及末次随访AOFAS评分比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

表1 两组手术时间、切口长度、住院总费用、住院时间及末次随访AOFAS评分比较（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

组别 手术时间（min） 切口长度（cm） 住院总费用（元） 住院时间（d） 末次随访AOFAS评分（分）开放组（n=14）59.93±9.4913.00±2.1510 543.79±2 389.3112.71±3.3694.36±2.95通道组（n=9）57.11±8.452.33±0.6125 305.22±2 349.578.22±2.6496.11±2.67 P值0.4770.0000.0000.0030.164

3 讨论

随着全民健身、运动的兴起，跟腱断裂患者人数逐年上升。Marx RC等[1]对急性跟腱断裂的流行病学调查发现年龄30～39岁的男性发病率增长最快，男性平均发病年龄为44岁，女性为45岁。这一年龄段患者身体健康，经济条件高，注重生活质量，较为关注术式的优劣及治疗效果。因此，更加安全、有效、快捷、痛苦少、无并发症的术式和彻底恢复运动功能的保障才能满足患者的临床需求。刘培钊等[2]认为非手术治虽仍是急性跟腱断裂的一种重要治疗方法，但主要适用于合并严重内科疾病、不愿采取手术治疗及对提踵力量恢复要求不高的患者，而手术仍是大多数跟腱断裂的首选治疗方案，通过手术修复跟腱断端，可消除断端间隙，促进断端的愈合，减少断端瘢痕形成，进而提高跟腱愈合后的生物学力量。张彦东等[3]研究表明，手术治疗跟腱断裂后的再断裂发生率低于保守治疗。跟腱修复手术中开放切口能清晰的暴露术野，更全面地评估跟腱断裂情况，确保缝合效果，但术后伤口感染和皮肤皮瓣坏死率高。而经皮微创手术虽可减少皮肤软组织的损伤，降低伤口并发症发生率，但由于无法直视下吻合跟腱，会增加损伤腓肠神经损伤的风险，且术后跟腱再断裂的风险也高于开放手术。因此，寻找一种术式，既能减少伤口感染、皮瓣坏死，又能降低腓肠神经损伤及跟腱再断裂率，是众多足踝外科医生追求的目标。

本研究使用跟腱吻合器经通道辅助微创的缝合方式，切口较开放术式明显减小，且可降低伤口感染率；通道技术避免腓肠神经损伤，其中1例出现过性腓肠神经区域感觉缺失，考虑肿胀压迫或术中牵拉所致；改良bunnell缝合法保证力学的强度。

跟腱缝合术后再断裂的原因有功能锻炼不当、手术操作不当、跟腱自身缺陷等。一般认为跟腱断裂手术时机为1周内最合适，时间拖延过长，跟腱断端回缩导致吻合张力过大，缝线过紧切割跟腱；术中对跟腱周围组织缺乏保护，切口过大，均可破坏跟腱血运，影响跟腱断端的愈合导致术后再次断裂。另外，跟腱本身如果存在缺陷，如痛风尿酸盐结晶在跟腱中沉积，长期服用氟喹诺酮类药物[4]、糖皮质激素，易造成跟腱的生物力学性能下降，造成术后再断裂。

研究表明[5]术后早期适度活动及保护性负重可促进跟腱断端的愈合，而早期活动及负重不引起跟腱再次撕裂，其吻合强度尤为重要，本术式采用改良的bunnell的缝合法，改斜行穿针为横行穿针，完全能满足跟腱修复力学要求，力学强度高，不易撕脱，线结由肌腱内改为肌腱外，降低线结对跟腱愈合的影响。齐红哲等[6]通过比较CAMIR与最常用的开放式缝合方式KRACKOW及国内最常用的微创缝合方式MAGRIFFITH，CAMIR缝合方式与KRACKOW及MAGRIFFITH两种缝合方式，生物力学检测无明显差异，能提供可靠的力学强度，并可降低线结反应。

伤口并发症与腓肠神经损伤：影响伤口及跟腱愈合的因素，最重要的是术中跟腱周围组织的保护，尤其是跟腱筋膜鞘及滑膜鞘保留的完整性，直接关系到跟腱的血运，保留越完整，跟腱血运越丰富，伤口感染率越低。闫荣亮等[7]对冰冻小腿标本跟腱区解剖后发现，跟腱存在2层鞘膜，即外层筋膜鞘与内层滑膜鞘，筋膜鞘与滑膜鞘均有丰富的血供，且筋膜鞘与滑膜鞘间、滑膜鞘与跟腱间均存在间隙，可完整剥离，跟腱的营养血管经深筋膜鞘层进入滑膜鞘层，于滑膜鞘内形成血管网营养跟腱。筋膜鞘与滑膜鞘间、滑膜鞘与跟腱间均存在易分离的间隙，这为术中鞘内游离跟腱形成一通道放置吻合器提供解剖学依据。术中在跟腱断端将滑膜鞘切开约2 cm小切口，利用卵圆钳上下钝性游离出跟腱断端，在滑膜鞘通道内将跟腱断端拉拢过线缝合，跟腱缝合完毕后，还可分离筋膜鞘与滑膜鞘，滑膜鞘包裹跟腱，再缝合筋膜鞘缝合，因此，滑膜鞘可最大程度保留跟腱的血运，加速跟腱愈合，同时筋膜鞘可防止跟腱与皮肤的粘连，可使跟腱在鞘内自由滑行。另外，分离跟腱与经通道穿针时可避开腓肠神经，避免腓肠神经的损伤。Chen等[8]通过经皮建立缝合通道，使腓肠神经处于缝合通道外，避免腓肠神经损伤，获得很好的临床效果，术后无感染、无再断裂、无腓肠神经损伤。Domini等[9]利用关节镜直视下修复跟腱，可避免损伤腓肠神经，但关节镜学习曲线长，需要专业关节镜医师操作，不易在基层医院开展。

陈华等[10]回顾性分析经通道微创修复急性跟腱断裂30例患者，认为该术式跟腱缝合可靠、创伤小、再断裂及感染率低，最大限度避免了腓肠神经损伤的发生。

综上所述，利用吻合器经通道修复跟腱断裂通过小切口实现传统开放式手术的微创化处理，降低伤口感染率，缩短住院时间，改良bunnell缝合法确保跟腱力学强度，学习曲线短，易于掌握，术后并发症少，但吻合器价格较昂贵，适用人群有限，这也限制该术式的大量开展。另外，本研究仅为回顾性疗效分析，且样本量较少，需进一步进行临床多中心、前瞻性随机对照研究以证实疗效，并分析并发症。