健康体检精细化管理对微小甲状腺高危结节患者的影响

石斯琴，武平，胡玉亮

（1.鄂尔多斯市中心医院体检中心，内蒙古 鄂尔多斯 017000；2.鄂尔多斯市中心医院普通外科，内蒙古 鄂尔多斯 017000；3.鄂尔多斯市中心医院统计科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

甲状腺结节分为甲状腺良性结节和恶性结节。近年来，随着各级医院B超技术的不断提高，微小甲状腺高危结节检出率也逐年上升。基于目前对微小甲状腺癌治疗方案的分歧，患者患病后多不知如何选择，对选择观察的患者，因肿瘤随时均可能出现进展，所以对健康体检管理提出进一步的要求，此时则需精细化的管理方式对该部分患者实行肿瘤的二级预防和三级预防，从而提高患者的生存质量，降低患者观察治疗的压力。本研究旨在分析在健康体检中对微小甲状腺高危结节人群实施精细化管理的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取鄂尔多斯市中心医院体检中心2016年12月至2018年6月自愿进行精细化管理观察的236例微小甲状腺高危结节的人群作为研究组，其中男89例，女147例；年龄25～62岁，中位数47岁。以未入组的及外院进行健康体检的微小甲状腺高危结节人群228例作为对照组，其中男82例，女146例；年龄24～65岁，中位数46岁。两组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准，均符合2016版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》[1]的观察条件：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5 mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力较小、能积极配合研究。满足以上全部条件的患者纳入研究组（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。

1.2 方法

1.2.1 精细化管理方法 研究组：①详细告知病情及后续可能发生的疾病进展可能，告知目前治疗现状及争议，告知手术与非手术的优缺点，并进行心理辅导；②每3个月进行电话回访，每6个月提示患者复查甲状腺B超；③为患者提供实时的病情咨询指导；发现微小结节增大或病情发生变化情况下积极为患者下一步治疗提供指导及心理辅导。对照组：不进行干预。追踪随访两组后续复查结果及手术情况。

1.3 观察指标 比较两组复查依从率和手术情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复查依从率比较 6个月及1年内，研究组复查依从率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组复查依从率比较[n（%）]Table 1 Comparison of reexamination compliance rate between the two groups[n(%)]

2.2 两组手术情况比较 结节发生变化共39例，6个月内手术38例（97.4%），另1例患者于结节发生变化9个月后行手术治疗。研究组结节发生变化后及时治疗率明显高于对照组（P＜0.05），结节发生变化后进展程度明显小于对照组（P＜0.05）；研究组转移率明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups[n(%)]

3 讨论

甲状腺微小结节多无临床症状，触诊很难发现，目前超声检查是发现甲状腺疾病的主要方法。近年甲状腺结节的发病率逐渐增高，有研究[2]认为主要原因为该病缓慢增长的患病率及高分辨率超声检查在甲状腺结节检查中的广泛应用。超声技术不断进步，进而明显提高微小甲状腺癌（直径≤1 cm）的检出率。但如何规范化处理甲状腺微小乳头状癌成为临床亟需解决的问题[3]。对微小甲状腺癌的治疗方案国内外的专家学者的意见并不统一。有学者认为因微小甲状腺癌的惰性属性，很少发展为具有临床意义的甲状腺癌，所以对无症状，无转移迹象可进行定期复诊及观察随访[4]。也有学者认为，微小甲状腺癌并非均倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期甲状腺癌均由微小甲状腺癌进展而来，临床研究中发现部分微小甲状腺癌可合并高侵袭性组织学变型，甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。同时，因微小甲状腺癌的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗即可根治，所以更应积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，可有效降低复发率和转移率[1]。而在微小甲状腺癌中，肿瘤的直径被认为是进展的独立危险因素[5]。国外学者报道，对429例微小甲状腺癌的患者进行回顾性分析发现，肿瘤≥4 mm时发生侵袭和进展的可能性明显增加，也有研究认为5 mm更合适作为分界值[6-7]。对于淋巴结转移的危险因素中，国内学者多以6 mm为研究临界值，认为结节＞6 mm是发生中央组淋巴结转移的独立危险因素[8-9]。尽管对直径≥5 mm的微小甲状腺癌侵袭性危险因素分析存在不同研究结果，需要进一步扩大研究数量和细化各项指标明确相互之间的关系，但多数研究均以5 mm作为研究界限。而甲状腺作为人体重要的内分泌器官，对人体的正常代谢、生长发育、各系统、器官的正常生理机能起重要作用。甲状腺切除术后患者需终身口服左甲状腺素并承受药物带来的并发症，尤其是造成心脑血管方面的疾病风险增加，严重降低患者的生活质量和增加患者的经济负担[10-11]。因此，造成很多微小癌患者不愿直接进行手术治疗，而选择观察治疗。而选择观察的患者，因有肿瘤随时均可能出现进展的心理压力，对健康体检管理提出进一步的要求。如何在复查期间及时发现结节的变化和选择合理的手术时机，成为选择观察治疗的患者最关注的问题。部分自行管理的患者，因复查不及时、不断更换医院复查，原始检查单丢失，各个医院手术治疗指证不同，患者自身重视度不足，发现变化不能及时的进一步诊断和治疗等多种原因，以致肿瘤进展迅速，甚至在肿瘤＞1 cm后才进行手术治疗，增加淋巴结转移的风险。鄂尔多斯中心医院体检中心通过在健康体检中精细化管理选择观察治疗的患者，充分利用肿瘤三级预防里的预防原则，做到尽早发现肿瘤变化，及时手术及规范化治疗，并进行生理和心理的多方面辅导，降低选择观察的患者压力，从而明显提高患者在复查中的依从性。而6个月内复查可及时发现结节变化，并能在结节进展的起始期及时督导患者进行规范化手术治疗，并将肿瘤控制在微小癌范围内进行手术治疗，避免结节发生变化后病情的进一步进展，提高患者的生活质量和肿瘤二级预防和三级预防的效果。