经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生53例

张健，陆敬义，刘新军

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见的疾病，随着医药科技的发展，在缓解尿路梗阻症状，改善生活质量方面起到了巨大作用，但是仍然有很多的病人需要手术治疗。传统的术式经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）被认为是治疗BPH手术的金标准，根据2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》前列腺增生手术指证为：当前列腺增生导致了以下并发症时，建议采用手术和微创治疗（1）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；（2）反复血尿，药物治疗无效；（3）反复泌尿系感染；（4）膀胱结石；（5）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。近年来前列腺钬激光剜除术（holmium laser enucleation of prostate，Ho-LEP）的应用，受到了广大医生及病人的欢迎。欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学（AUA）已经将 HoLEP 作为治疗前列腺增生的 A 级推荐。本研究回顾性分析行HoLEP 手术53 例和TURP 手术53例良性前列腺增生病人的临床资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2018 年12 月克拉玛依市中心医院行前列腺手术治疗的BPH 病人106 例，将同质的受试对象采用电脑随机法分为观察组（HoLEP组）53例和对照组（TURP组）53例。纳入标准：年龄≥60 岁，国际前列腺症状评分（IPSS）≥7分，最大尿流率（Qmax）≤12 mL/s、术前均行B 超、直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）检查诊断为良性前列腺增生、至少发生一次因排尿困难而留置导尿。排除标准：神经原性膀胱功能障碍、有尿道手术病史、合并膀胱结石、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、术中中转开放、诊断前列腺癌行姑息性前列腺切除者、合并严重心肺疾病者。病人知情同意并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。 两组术前一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（

P

＞0.05）。见表1。

表1 行前列腺手术治疗的良性前列腺增生106例一般资料比较

1.2 手术方法

麻醉方法均行全身麻醉，体位均为截石位，手术步骤按照“三叶法”进行。

1.2.1

TURP 术式 应用美创公司等离子电切镜，电切功率180 W，电凝功率120 W，0.9%氯化钠冲洗，术中均未行膀胱穿刺造瘘。以精阜为标志，膀胱颈部为界限，先切中叶，后分别切两侧叶，边切边凝血，直至切到前列腺包膜附近，修整创面，彻底止血，使用艾力克冲洗器冲出切除的小块组装，收集标本送病理。退镜留置F22 三腔气囊导尿管，接0.9%氯化钠建立持续膀胱冲洗装置，术后膀胱持续冲洗。

1.2.2

HoLEP 手术 应用科医人公司100 W 钬激光，设定钬激光能量为2.5 J，输出频率为40 Hz，操作镜为 Storz 激光镜，使用 500 μm 钬激光光纤，0.9%氯化钠冲洗，本组所有手术病人均未行膀胱造瘘。冲洗液管道保证良好的手术视野。观察尿道、膀胱、尤其是前列腺窝情况，了解有无尿道狭窄、膀胱颈挛缩、膀胱结石及前列腺窝内增生腺体情况，确认精阜及双侧输尿管开口位置。按照“三叶法”手术路径，在精阜两侧尿道沟内点切开尿道黏膜，寻找到前列腺外科包膜，以此为界线切出5、7点纵沟，然后在精阜的前方大约0.5 cm 位置横行切开，利用钬激光爆破能将中叶推至膀胱颈。再剜除两侧叶大约在2 点及10 点为界，在12 点切一沟作为标志沟，深度约至包膜，注意保留10 点至2 点方向的尿道黏膜，沿着包膜面充分利用钬激光的爆破能量剜除此部分腺体进入膀胱，避免杠杆作用损伤括约肌，创面仔细止血，使用好克公司的大白鲨组织粉碎器吸取前列腺组织使用电子称重计称重后送检，留置三腔导尿管冲洗。

1.3 观察指标

术前病人行均行PSA 检测、直肠指检、经直肠超声前列腺体积测定。进行IPSS 评分、同时测定最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）。术中监测指标包括手术时间、血红蛋白下降水平、输血情况、导尿管留置时间、住院时间等。术后6个月随访主要监测IPSS、Qmax、尿失禁等指标。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组围手术期手术时间、血红蛋白下降值、拔除导尿管时间、前列腺切除量、膀胱冲洗天数、术后住院天数比较，观察组明显优于对照组（

P

＜0.01）。见表2。

表2 行前列腺手术治疗的良性前列腺增生106例两组术中术后监测项目比较

2.2 两组术前及术后六个月随访资料比较

两组术后IPSS 评分、最大尿流率及残余尿量较术前比较，均差异有统计学意义（

P

＜0.05），表明两种手术方式均是治疗良性前列腺增生的有效手术治疗方式。但是两组病人术后相关指标组间比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），表明两组术后短期随访指标无明显差异。见表3。

表3 行前列腺手术治疗的良性前列腺增生106例两组术前术后随访资料比较

2.3 两组术后并发症比较

随访6 个月，两组在尿道狭窄、尿潴留、尿失禁等方面差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表4。

表4 行前列腺手术治疗的良性前列腺增生106例两组术后并发症比较/例（%）

3 讨论

经过20多年的发展，特别是近些年国内科技进步及设备的不断优化，目前国内大城市HoLEP 技术开展较多。但是在类似笔者所在的偏远基层地区开展相对较少，我院自2016 年开始引进此项技术。此研究中两组病人为随机分配，一般资料经过对比，未见有明显的差异。说明两组数据是具有可比性的。经过比较我们发现，术中出血量、前列腺的切除量、术后拔尿管时间、膀冲的天数、术后住院的时间等方面，HoLEP 组比TURP 组有非常明显的优势。说明钬激光在前列腺手术方面是有明显优势的，这与国内外的报道是基本相一致的。

钬激光是一种脉冲式的直射型激光，波长约为2 140 nm，具有极好的切割能力，对于直径为1 mm的血管也可以进行止血。从而能够达到手术操作的目的。随着医学科技和医用激光的不断发展，前列腺增生病人的解剖性的剜除技术得以逐步完善，Gilling等在1998年首先提出了一种新的术式：经尿道前列腺钬激光剜除术。该术式目前在治疗前列腺方面取得了较为显著的成效，其并发症较少，前列腺腺体切除较为完整，为微创形式下的前列腺摘除，残留腺体较少，避免了前列腺残留腺体在5年内再次增生而需要二次手术的状况。因此前列腺切除体积会明显多于TURP 术式。经过对比，我们发现HoLEP 手术时间、拔除导尿管时间、前列腺切除量、膀胱冲洗天数、术后住院天数方面，明显优于传统的TURP 手术方式。因为两种手术方式时存在使用生理盐水进行膀胱冲洗，出血已经被盐水稀释，术中出血量无法准确计算。我们通过术前术后监测的血红蛋白下降值来间接反映术中的出血量，通过对比，可以发现，HoLEP 的术中出血量明显比TURP少，考虑可能是因为TURP是通过前列腺三叶逐步切除，无形中增加了前列腺出血量，而Ho-LEP 术式是沿着前列腺外科包膜切除，可以减少前列腺腺体的出血。因HoLEP 能够减少手术时间及术中出血量，减少尿管留置时间及膀胱冲洗时间，所以我们可以大胆推测，对于年龄较大、内科疾病合并症较多的这类老年人群来说，是非常适宜而且有优势的。对于这类人群也是我们以后研究的一个方向。术后的常见并发症当中，尿道狭窄是一个较为常见的并发症，常常是因为镜体的损伤所致，而HoLEP 尤为明显。本研究中两种术式尿道狭窄出现的相对较少，我们推测可能是因为我们为初期开展手术，术中操作较为轻柔，而且手术样本例数较少有关，因而也有待于进一步的大样本的研究。另外还有一个常见的并发症为尿失禁，施安等报道了3 162 例HoLEP 的手术病例，统计尿失禁发生率约在0.35%，常见原因考虑为前列腺切除术后其残留腺窝的腔隙较大，容易形成尿道闭合压力减低，同时尿道黏膜水肿，手术器械翘剥时动作幅度过大，杠杆作用引起尿道括约肌损伤，特别是膀胱颈部尿道黏膜切除过多等原因引起。本研究中均有尿失禁病例出现，经过积极的治疗后提肛训练和盆底治疗，术后超过约4～6个月恢复均能够恢复，国内众多学者以及我们的经验认为不论前列腺体积大小，术中保留膀胱颈尿道内括约肌，特别是10点到2 点尿道黏膜最为重要。经过两年多的积累，我们的经验是对于初学者来说，如果前列腺体积较小，外科包膜形成的不尽完整，可能会增加手术难度。对于60～80 g 大小的前列腺是最为适宜的。对于HoLEP 手术病人，我们手术方式上均采用目前最常用最流行的前列腺三叶法剜除法，先将中叶剜除，然后左右两侧叶，最后再在12点方向切开，剜除顶叶。

由于钬激光设备要求功率较高，国内常用为100 W 或120 W，此种功率的钬激光设备价格均较为昂贵，对于广大基层医院特别是偏远贫困地区的医院来说，引进此设备难度较大，还存在着学习曲线较长等问题。这在一定程度限制了HoLEP 技术的推广和应用。近年来有文献报道研究低功率HoLEP 的应用，推动了 HoLEP 技术的发展。由此可见目前此项技术的应用前景十分广阔。根据本研究，我们推测对于高龄、伴有心血管等并发疾病的人群是具有优势的。由于本研究为新引进技术，在手术熟练度方面有所欠缺，同时术后随访时间较短，因此，仍然有待于新的前瞻性的大宗样本的研究进一步验证HoLEP术式的优势。