情志疗法联合耳穴揿针在混合痔术后尿潴留中的应用

张丽娜，倪敏 ，李明，赵珑娟，罗林

痔的发病率很高，约占肛肠科疾病49.14%，临床以混合痔（以Ⅲ～Ⅳ度内痔）为主，任何年龄都可发病。传统痔疮外剥内扎术（milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）当前仍为肛肠科医治混合痔非常有效的手术方法。尿潴留则是肛肠疾病术后常见的一种并发症，发病率达到52%。耳穴是分布于耳郭上的腧穴。耳穴揿针法源于微针疗法、毫针留针法，是耳穴与揿针的良好结合，将微针埋入耳穴，产生持续有效的刺激，从而改善疾病症状。耳穴疗法作为简单、易行、疗效好的中医治疗方法，目前已被运用到临床尿潴留的防治中，并得到了广泛的验证。心是藏于内的脏，神为华于表的象，情志属于狭义之神，是神对外界事物的表现做出的内在感应。心神论认为，心神可以调节五脏六腑的功能、情志活动和感知外在世界。“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。表明了若心神功能出现问题，则会导致五脏六腑的紊乱，从而产生情志活动的失调。学者们秉承“整体观念”和“辨证施护”这两个原则，将情志疗法运用于病人的疾病康复之中，发现能使病人心情舒畅，减少病人焦虑等不良情绪，提高生活质量。本研究将心神论指导下的情志疗法联合耳穴揿针应用于混合痔MMH 病人中，探求其对术后尿潴留的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至2020 年11 月安徽医科大学第一附属医院中医科的混合痔MMH 手术病人93 例。纳入标准：①手术方式均为MMH；②符合中医癃闭和西医尿潴留的诊断标准；③麻醉方式均为局麻；④年龄≥18 岁；⑤具备较好的语言沟通和理解能力。饮水量（术前排空小便，术后至第一次排尿时饮水量≤500 mL）。排除标准：①病人既往患有前列腺增生、前列腺肥大等尿路系统及肾脏疾患；②既往患有炎性肠病、肛肠肿瘤等；③存在过敏体质或伴有原发性严重疾病者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤女性经期；⑥耳部有破溃、化脓等局部疾病；⑦患心脑血管疾病等不能耐受刺激者。按照住院时间顺序，采用随机数字表随机分为三组：A 组（对照组）、B 组（耳穴揿针组）和C 组（耳穴揿针＋情志疗法组），每组 31 例；A 组男 14 例，女 17 例，年龄（41.52±15.34）岁 ，B 组 男 19 例 ，女 12 例 ，年 龄（39.71±10.15）岁 ，C 组 男 16 例 ，女 15 例 ，年 龄（37.97±11.39）岁。三组病人的性别、年龄、文化程度、手术时间等一般资料比较，均差异无统计学意义（

P

＞0.05），有可比性。病人愿意参加本次研究并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 症状管理

1.2.1

A 组 病人按手术后常规进行治疗：①严密观察切口及生命体征情况；②疼痛管理：动态疼痛评分并给予相应治疗；③尿潴留管理：指导病人术后 24 h 内，每 4～6 小时要排尿 1 次，难以排尿者予以听流水声、热敷及导尿等方式处理；④饮食指导；⑤中药熏洗坐浴；⑥排便指导：告知病人术后当天不要排便，首次排便最好在术后1～2 d，尽可能避免用力排便；⑦体位与活动指导。

1.2.2

B 组 病人在术后常规治疗的基础上采用耳穴揿针法：①工具选择：手消剂、酒精棉签、探棒、镊子、直径0.2 mm、长0.6 mm 的日本清铃株式会社所产的揿针。②穴位选择：遵医嘱取神门、皮质下、交感、肾、膀胱、尿道、直肠、肛门区穴位。③操作方法：首先做好手消毒，病人耳郭内外部应用75%酒精棉球擦拭，然后以探棒在所选耳穴区找准耳穴具体位置，以镊子夹一枚揿针，贴于所选耳穴准确位置上，使胶布牢固地贴于耳穴之上。以食指或拇指指腹，垂直按压耳穴至病人感到酸麻胀痛后，再按压10 s，重复2-3 次。按压的力度应由轻至重，病人可以耐受。④操作时间：病人手术日晨08：00 即贴一次并按压，手术结束返回病房后按压一次，频率为3～5 次/日，耳穴揿针每3 d 更换一次（夏季或出汗多时可两天更换），两侧耳朵交替进行。

1.2.3

C 组 在术后常规治疗、使用耳穴揿针的基础上，通过前期的观察治疗，掌握病人的病情和心理状况，运用中医情志疗法联合耳穴揿针法。

（1）理论基础：中医心神论起初源于先秦诸子百家的文章，如《孟子·告子上》曰：“心之官则思”，《易经·系辞》曰：“阴阳不测之谓神”。《黄帝内经》吸取了这些哲学理论的精华，提出五脏之核心为君主，人的精神意识情志活动由心统领并分属于五脏，形成了一套以心神为中心，五脏六腑为支流的中医藏象学说。中医心神论在实践应用方面主要以治疗情志病症为主，无论是针药疗法、情志相胜、导引静坐、还是祝由暗示，都是建立在心神论基础上，来调理人的情志异常。

（2）情志疗法具体内容及实施见表1。

表1 情志疗法具体干预方案

1.3 评价指标

1.3.1

一般资料及疾病信息调查表 包括性别、年龄、文化程度、手术时间、麻醉剂量、病程、内痔分期、手术切口数、手术当天补液量、止痛药的使用情况，有无其它并发症等。

1.3.2

术后尿潴留状况（首次排尿时间、尿潴留发生率）及临床疗效 参考国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》，结合2017年韩亚辉的硕士论文，制定的肛肠疾病术后尿潴留临床疗效标准，见表2。

表2 肛肠疾病术后尿潴留临床疗效评价表

1.3.3

生活质量 运用生活质量指数（quality of life index，QOL），探求排尿状况对病人生活质量的影响。该量表为Likert 7 级单条目单维度量表，问题为：“如果在您的后半生始终有现在的排尿症状，您认为如何？”计 0～6 分，0 分为高兴，1 分为满意，2分为大致满意，3分为还可以，4分为多数不太满意，5分为苦恼，6分为很糟；得分越高，生活质量越差。

2 结果

2.1 三组术后首次排尿时间比较

A、B 和C 三组术后首次排尿时间分别为（178.21±94.61）min、（102.79±87.93）min 和（68.71±38.23）min，三组比较差异有统计学意义（

F

=15.257，

P

＜0.001），提示三组病人术后首次排尿时间不同。进一步两两比较，B组首次排尿时间早于A 组，差异有统计学意义（

P

=0.006）；B组与C组首次排尿时间差异无统计学意义（

P

=0.130），C组首次排尿时间早于A组（

P

＜0.001）。

2.2 尿潴留的中医临床疗效比较

多组疗效比较，差异有统计学意义（

Z

=22.630，

P

＜0.001），提示临床疗效不同。两两组间比较，A 组与B 组相比，

P

=0.016，B 组与 C 组相比，

P

=0.012，A 组与 C 组相比，

P

＜0.001，故 B 组和 C 组临床疗效均优于 A 组，C 组临床疗效优于B组，见表3。

表3 混合痔传统痔疮外剥内扎术（MMH）术后尿潴留的中医临床疗效比较/例

2.3 三组术后尿潴留发生率比较

C 组术后尿潴留发生率低于A 组和B 组（

P

=0.016，

P

=0.004）；A组与B 组相比，差异无统计学意义（

P

=0.562），见表4。

表4 混合痔传统痔疮外剥内扎术（MMH）术后尿潴留发生率比较

2.4 三组生活质量指数比较

三组术前生活质量指数比较，差异无统计学意义（

F

=0.115，

P

=0.891）；三组术后生活质量指数比较，差异有统计学意义（

F

=20.714，

P

＜0.001），提示三组病人术后生活质量指数存在不同。进一步两两比较，A组与B组相比，

P

=0.012，A 组生活质量指数得分高于 B 组，B 组生活质量指数得分高于C组，A组生活质量指数得分高于C组（均

P

＜0.05），见表5。

表5 混合痔传统痔疮外剥内扎术（MMH）三组手术前后生活质量比较/（分，）

3 讨论

3.1 术后尿潴留的病因病机及其对病人术后康复的不利影响

中医将尿潴留归于“癃闭”范畴，是以尿量少、点滴而出、重者闭而不通为主要症状的疾病，其中“癃”是排尿不畅，点滴而出，下腹缓缓胀满，病情轻缓；“闭”则是小便不通，点滴不出，病情较急。“癃闭”的起病位置在肾和膀胱，主要由膀胱气化功能失调，气机不利所致。情志内伤、外邪入体、饮食不节、瘀浊内停、体质虚弱是主要的病因。现代医学认为术后麻醉作用、肛门疼痛或肛管内填塞纱条过多、精神过度紧张、排尿习惯改变或不敢下床；便秘、补液量过剩等均可导致肛肠手术术后出现尿潴留。一旦发生尿潴留，病人常常会有排尿不出或不畅、尿胀感或便意频繁、点滴而下等不适，不仅给病人带来了很大的痛苦，同时也会降低病人对手术和治疗的评价，影响其对医院的满意度。

3.2 耳穴揿针可以预防MMH 病人术后尿潴留

有效全息生物理论主张耳郭是机体的一个映射，它能够反应全身的情况，本研究所选的膀胱、肾、尿道、肛门、神门等穴位正是根据现代医学对于耳穴的临床研究以及耳穴“全息理论”所选的。揿针是一种新型皮内针，比起普通针刺操作简便，持续时间长，病人接受度高，将耳穴和揿针相结合，对相应耳穴产生长久而柔和的良性刺激，已被证实可治疗内、外科及神经系统的疾病。本研究中，耳穴揿针组在首次排尿时间、临床疗效方面明显优于对照组，这与徐龙飞的研究结果一致，说明耳穴疗法能有效缩短病人首次排尿时间，减轻尿潴留症状对病人造成的不适感。但在尿潴留发生率方面与对照组差异无统计学意义，可能与样本量小等因素有关，其可靠性有待进一步验证。同时，本研究中也证实耳穴揿针组相较于对照组，病人的术后生活质量指数明显降低（

P

＜0.05）。生活质量指数表示病人对于生活现状的满意程度，生活质量指数越低，则对生活状况的满意程度越高。耳穴揿针组（B 组）术后生活质量为“还可以”及以上良好状态的为74.2%，对照组（A 组）则仅占25.8%，表明耳穴揿针不仅解决了病人身体上的痛苦，还有利于增加病人对术后生活质量的满意程度。

3.3 基于心神论的情志疗法联合耳穴揿针可以改善MMH病人术后尿潴留

神明之心在情志活动中起着统领全局的作用，而情志的非正常改变会直接影响到心神的功能，进而使其它脏腑产生对应的情志异常变化。中医心神论中的情志为七情五志，七情包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，由于悲与忧近似，惊与恐同源，除去悲和惊就是五志。情志是脏腑对应外在变化而由内产生的，其五脏对应五志具体表现为“肝，在志为怒；心，在志为喜；脾，在志为思；肺，在志为忧；肾，在志为恐”。肛肠疾病病人术后普遍存在焦虑、抑郁心理，且明显高于术前，有研究指出焦虑与肾功能互为因果关系，焦虑可导致排尿异常，排尿异常亦可引起焦虑情绪。中医情志疗法，重点是运用护士的语言、语气、情态、行为、气质等来改善病人的负性心理和由此产生的躯体不适。临床实践已普遍证实情志疗法确实可以疏导心情、减轻焦虑等负性情绪，促进病人心理健康，但多数的研究中缺乏理论基础，只是照搬照套；只有真正领悟中医心神论的精髓和内容，并将之融会贯通，才能游刃有余地将理论知识运用到临床病人的情志疗法中，取得更好的疗效，获取病人的信任。本研究中耳穴揿针联合情志疗法组在尿潴留发生率、临床疗效方面明显优于对照组及耳穴揿针组（

P

＜0.05），充分说明以心神论为基础的情志疗法确实在防治混合痔MMH 术后尿潴留方面有一定效果；但在首次排尿时间方面，尚不能认为B 组与C 组存在不同（

P

＞0.05），而刘叶青等的研究都表明运用中医情志疗法可以有效缩短首次排尿时间，这可能与样本量、疾病种类、手术方式等因素有关，以期进一步研究论证。术后生活质量指数方面，耳穴揿针联合情志疗法组较其它两组均明显降低（

P

＜0.05），没有出现“很糟”“苦恼”及“不太满意”状态，均处于“还可以”及以上状态，说明中医情志疗法能让病人心情放松，不仅一定程度上预防术后尿潴留的发生，还可以提高病人术后的生活质量。

4 小结

综上所述，本研究立足于中医心神论的理念和整体观念及辨证施护原则，结合中医针灸学的耳穴揿针疗法，探讨一种简单、方便、有效、绿色安全的术后尿潴留预防和治疗方法。本研究尚有一些不足之处，比如样本量小，研究区域仅限于一所综合医院的中医科，存在局限性，今后将扩展研究，进一步论证。接下来研究的方向是结合当前医疗环境，基于中医心神论构建一整套的中医情志疗法干预模式。