醒脑开窍针刺联合高压氧对急性脑梗死介入溶栓术后神经功能恢复及氧化应激水平的影响

张黎雪,王洁,孙军

(南阳市中心医院,南阳 473300)

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是由于多种因素致使短时间内大脑动脉管腔狭窄抑或闭塞而引发,可造成脑动脉相应供血区域的脑组织产生缺血缺氧性损伤,甚至导致永久性神经功能丧失,致残、致死率均较高[1-3]。介入溶栓已成为ACI重要治疗手段[4]。但溶栓后缺血再灌注损伤可导致神经功能受损,有效保护介入溶栓术后脑功能一直为临床关注重点。高压氧为缺血性脑血管病的重要物理治疗方法,能提升脑组织血氧含量,改善脑细胞能量代谢,刺激缺血部位神经元细胞功能恢复[5-6]。中医治疗ACI宜醒脑开窍、化痰活血。醒脑开窍针刺能促进血管舒张,增加脑部血供,促进脑部血液循环,减轻炎症反应,促进神经功能恢复[7]。但目前临床尚未见醒脑开窍针刺联合高压氧应用于 ACI介入溶栓术后的研究报道,本研究对其进行探讨,并从神经功能恢复及机体氧化应激水平等分析其临床应用价值,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年12月南阳市中心医院接受介入溶栓术的ACI患者102例进行前瞻性随机对照研究,以计算机生成的随机数字表将患者分为研究组、对照A组、对照B组,每组34例。3组一般资料均衡可比(P＞0.05)。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]中ACI有关诊断标准,且通过头颅MRI证实;②发病至入院时间＜6 h;③具有溶栓指征;④初次发病;⑤单侧脑梗死;⑥知晓本研究治疗方案,签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往有脑外伤、脑出血、脑梗死史;②合并帕金森病、阿尔兹海默症、脑动脉瘤、脑血管畸形等神经疾患;③合并严重凝血功能障碍;④合并肝、肾、心等脏器器质性病变;⑤合并严重感染、恶性肿瘤;⑥合并血液系统疾病;⑦近期接受手术治疗、实质脏器活检、腰椎穿刺。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

采取经导管选择性脑动脉内介入溶栓术,经数字减影血管造影检查后,明确闭塞血管具体位置,而后置入Tracker到血管梗死部位,注入阿普替酶2 mg,观察患者反应,并再次行造影检查,若闭塞血管未通,则再次注入阿普替酶2 mg,最多≤4次。

2.2 对照A组

采用醒脑开窍针刺。应用华佗牌(0.28～0.32) mm×(40～75) mm毫针进行针刺,主穴取内关、三阴交、水沟,配穴取患侧合谷、尺泽、极泉、委中。先直刺双侧内关,针刺深度 25 mm,以捻转提插配合泻法,时间为 1 min,继而刺水沟,朝着鼻中隔方向斜刺,针刺深度 10～25 mm,采用重雀啄法,直到患者流泪或眼球湿润为度;后刺三阴交,沿着胫骨内侧缘和皮肤呈 45°夹角斜刺,深度25～40 mm,采用提插补法,至患侧下肢共抽动3次为度。尺泽直刺,针刺深度25 mm,采取提插泻法,至患侧手指共抽动 3次为度;极泉直刺,针刺深度 25～40 mm,采取提插泻法,至患侧上肢共抽动 3次为度;委中,取仰卧位,略抬高患肢,直刺,针刺深度15～25 mm,采取提插泻法,至患侧下肢共抽动3次为度;合谷,刺向三间穴,而后进针 25～40 mm,采取提插泻法,以五指自然伸展或第2手指抽动为度。尺泽、极泉、委中不留针,其余穴位均留针20 min,每日1次。

2.3 对照B组

予以高压氧治疗。面罩吸氧,压力设置为 0.1～0.2 MPa,升压15 min,分3个时间段进行稳压吸氧,每个时间段均吸氧20 min,两次稳压吸氧中间休息5 min,减压时间为15 min,每日1次,在治疗时密切监测患者有无恶心呕吐、头痛、神志与瞳孔变化等情况,若有异常,及时行头颅CT复查,未见再出血再考虑继续治疗。

2.4 研究组

采取醒脑开窍针刺联合高压氧治疗。醒脑开窍针刺治疗方法同对照A组,高压氧治疗方法同对照B组。

3组均治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血液指标

采集患者晨起时空腹静脉血样4 mL,取2 mL离心处理,取血浆,以全自动血液流变学分析仪(北京宏润达科技发展有限公司,YDA-330)测定全血低切黏度、全血高切黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积水平;将另2 mL血样以离心机3 000 r/min离心10 min,取血清,以酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、总抗氧化能力(TAC)水平,黄嘌呤氧化酶法测定血清丙二醛(MDA)水平,硫代巴比妥比色法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平,试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司,操作严格按试剂盒说明书进行。

3.1.2 量表评分

以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能状况,总分0～45分,分值越低神经功能越好[9];以日常生活活动能力(ADL)量表评估日常生活能力,总分0～100分,得分越低日常生活能力越差[10]。

3.1.3 不良反应

观察治疗过程中皮肤过敏、头晕、胃肠道反应发生情况。

3.2 疗效标准[11]

治愈:临床症状已基本消失,病残程度0级,NIHSS评分降低≥91%。

显效:临床症状显著缓解,病残程度 1～3级,NIHSS评分降低46%～90%。

有效:临床症状有所缓解,NIHSS评分降低18%～45%。

无效:临床症状未见缓解,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较治疗前降低＜18%。

总有效率＝[(治愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

研究数据以SPSS23.0统计学软件进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,多组间比较采用单因素方差分析,多重比较采用LSD-t检验;计数资料用例(率)表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组临床疗效比较

研究组总有效率高于对照 A组、对照 B组(χ2＝6.836,P＝0.033＜0.05)。详见表2。

表2 3组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 3组治疗前后血液流变学指标水平比较

3组治疗前全血低切黏度、全血高切黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积比较,差异无统计学意义(P＞0.05);3组治疗后全血低切黏度、全血高切黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积较治疗前降低(P＜0.05),研究组低于对照A组、对照B组(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后血液流变学指标水平比较 (±s)

表3 3组治疗前后血液流变学指标水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 全血低切黏度(mPs·s) 全血高切黏度(mPs·s) 红细胞聚集指数 红细胞压积(%)研究组 34 14.57±2.24 6.86±0.54 3.95±0.47 43.64±4.49治疗前对照A组 34 15.26±2.38 7.02±0.61 4.10±0.56 44.28±4.60对照B组 34 15.03±2.69 6.94±0.58 4.04±0.53 43.92±4.25 F - 0.703 0.653 0.713 0.177 P - 0.498 0.523 0.493 0.838研究组 34 11.24±1.541) 5.23±0.281) 3.06±0.241) 38.26±2.871)治疗后对照A组 34 12.90±1.711) 5.79±0.401) 3.47±0.311) 41.34±3.191)对照B组 34 13.57±1.831) 5.85±0.461) 3.62±0.371) 42.05±3.611)F - 16.978 26.505 29.500 13.167 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 3组治疗前后血清炎症因子水平比较

3组治疗前血清 TNF-α、IL-1β水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);3组治疗后血清TNF-α、IL-1β水平较治疗前降低,且研究组低于对照 A组、对照 B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后血清炎症因子水平比较(±s,ng/L)

表4 3组治疗前后血清炎症因子水平比较(±s,ng/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 TNF-α IL-1β研究组 34 14.97±4.25 11.47±3.08治疗前对照A组 34 15.63±3.87 12.02±2.73对照B组 34 15.26±4.14 11.83±2.92 F - 0.222 0.313 P - 0.801 0.732研究组 34 6.41±0.861) 5.42±1.371)治疗后对照A组 34 8.50±1.391) 7.86±1.641)对照B组 34 9.36±1.571) 8.07±1.851)F - 45.706 27.706 P - ＜0.001 ＜0.001

3.4.4 3组治疗前后血清氧化应激指标水平比较

3组治疗前血清MDA、SOD、TAC水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后血清MDA水平较治疗前降低,且研究组低于对照A组、对照B组,差异有统计学意义(P＜0.05);血清SOD、TAC水平较治疗前增高,且研究组高于对照A组、对照B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 3组治疗前后血清氧化应激指标水平比较 (±s)

表5 3组治疗前后血清氧化应激指标水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 MDA(mmol/L) SOD(mmol/L) TAC(U/ml)研究组 34 10.84±1.03 69.25±8.72 3.47±0.42治疗前对照A组 34 11.02±0.96 70.41±9.64 3.59±0.34对照B组 34 10.96±1.12 69.63±8.28 3.52±0.39 F - 0.265 0.150 0.835 P - 0.768 0.861 0.437研究组 34 5.26±0.381) 109.40±13.271) 5.48±0.631)治疗后对照A组 34 6.87±0.461) 102.08±11.461) 4.34±0.561)对照B组 34 7.24±0.631) 92.16±9.351) 4.19±0.471)F - 150.139 19.340 54.504 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3组治疗前后NIHSS、ADL量表评分比较

3组治疗前NIHSS、ADL量表评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后NIHSS评分较治疗前降低,且研究组低于对照A组、对照B组;ADL量表评分较治疗前增高,且研究组高于对照A组、对照B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 3组治疗前后NIHSS、ADL量表评分比较 (±s,分)

表6 3组治疗前后NIHSS、ADL量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 NIHSS评分 ADL量表评分研究组 34 19.27±4.51 31.08±5.07治疗前对照A组 34 18.61±4.73 30.29±5.61对照B组 34 19.57±4.28 31.36±5.25 F - 0.403 0.371 P - 0.669 0.691研究组 34 6.15±1.401) 57.30±7.161)治疗后对照A组 34 8.52±1.891) 52.46±6.821)对照B组 34 9.38±2.061) 50.68±6.431)F - 29.197 8.605 P - ＜0.001 ＜0.001

3.5 3组不良反应发生率比较

3组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2＝2.194,P＝0.334＞0.05)。详见表 7。

表7 3组不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

介入溶栓为溶栓时间窗内治疗急性脑梗死(ACI)的一种最可靠方法,能有效再通梗死血管,促进缺血灶血供恢复,但是存在血管再通后缺血再灌注损伤问题[12]。当脑组织缺血再灌注后,灌注氧突然增加可造成大量氧自由基形成,引起细胞膜上不饱和脂肪酸出现氧化反应,磷脂产生降解变性,从而造成细胞坏死[13]。如何有效缓解介入术后缺血脑组织再灌注损伤,保护神经功能,对改善患者预后具有积极意义。

高压氧为广泛应用于缺血性脑血管病患者的辅助治疗措施,能向脑组织内提供高压力、高浓度纯氧,增加脑组织与血液内氧储备、氧含量,提升血氧弥散能力,且能加速病灶内毛细血管再生,改善血液流变学情况,促进血栓溶解、吸收,改善缺血区域血液循环,缓解脑组织缺血缺氧状态,降低颅内压,增加细胞能量供给,改善脑代谢状态,减轻脑水肿,有效保护脑组织[14-15]。同时,有研究[16]指出,高压氧能提高脑组织中神经节苷脂表达,抑制兴奋性氨基酸形成,抑制长效氧类活性,强化抗氧自由基能力,减轻脑组织缺血再灌注损伤。此外,王海滨[17]研究报道,高压氧还可增强吞噬细胞吞噬能力,清除坏死组织,促进受损组织修复,加速脑神经功能恢复。虽高压氧治疗存在上述作用,但临床实践中发现,单独应用高压氧对部分患者疗效欠佳,建议辅助其他治疗方法采取综合治疗。

ACI可归于中医学“中风”范畴,主要病机为肝风、痰浊、瘀血蒙蔽脑窍引起“窍闭神匿,神不导气”所致[18-20],治疗时应遵循疏通经络、醒脑开窍、滋补肝肾的原则,重视调神、醒神、安神[21]。本研究应用针对病机的醒脑开窍针刺联合高压氧治疗ACI介入溶栓术后患者,结果发现,经治疗患者血液流变学显著改善,神经功能、日常生活能力及临床疗效显著提升。分析其原因为醒脑开窍针刺在选穴上提倡整体配穴,以疏通经络为辅,醒脑开窍改善元神之府为主[22-23],主穴中内关穴属手厥阴心包经络穴,与阴维脉相通,针刺能调节阴阳,疏通气血,养心安神;三阴交穴属足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经交会穴,针刺可滋阴补肾生髓;水沟穴属手足阳明经与督脉交会穴,主一身之阳,针刺能开窍启闭,健脑安神,改善脑循环。合谷、尺泽、极泉、委中为佐使,配穴,针刺可开窍醒神,活络通经。诸穴共用可共奏疏通经络、醒脑开窍、滋补肝肾之效,与ACI病机相符。现代研究表明,应用醒脑开窍针刺可抗血小板聚集,促进血管舒张,改善血液流变学,增加脑血供与脑血流量,且可增强SOD活性,下调过氧化脂质表达,促进氧自由基清除,缓解脑组织氧化损伤,并减轻炎症反应,调节神经递质异常代谢,减少脑细胞凋亡、坏死,促进神经功能恢复[24-26]。高压氧、醒脑开窍针刺联合应用可由不同途径改善血液流变学,减轻炎症与氧化应激反应,缓解缺血再灌注损伤,加速神经功能恢复,进而增强疗效。

缺血再灌注损伤核心机制为局部脑组织与全身的氧化应激反应,体内大量氧自由基蓄积,对神经元结构造成破坏,引起神经功能损伤[27]。MDA、SOD、TAC为评价氧化应激反应重要指标,其中MDA为氧化代谢产物,可起到强烈氧化破坏作用,加剧细胞组织氧化损伤;SOD、TAC为抗氧化物质,能中和异常表达氧自由基,减轻氧化损伤[28-29]。同时,炎症反应也在神经细胞损伤、凋亡反应中起着重要作用,TNF-α、IL-1β均为重要炎症因子,可促进炎症反应,加剧神经元与脑组织损伤[30]。本研究中,研究组治疗后血清 TNF-α、IL-1β、MDA水平低于对照A组和对照B组,血清SOD、TAC水平高于对照A组和对照B组。亦从血清学层面证实应用醒脑开窍针刺联合高压氧可减轻机体炎症与氧化应激反应,促进病情缓解。本研究还显示,治疗期间,3组不良反应发生率较为接近。提示应用高压氧联合醒脑开窍针刺不会增加不良反应发生风险,安全性较高。

综上,ACI介入溶栓术后联合应用高压氧与醒脑开窍针刺能改善血液流变学情况,缓解机体炎症及氧化应激反应,促进神经功能恢复,增强日常生活能力与疗效,且治疗过程中安全性高。