肠内营养对ICU颅脑外伤病人营养代谢和肠黏膜通透性的影响

徐 丹

苏州高新区人民医院,江苏215129

脑外伤是神经外科常见的危急重症,病人受伤后会导致全身代谢紊乱,包括糖原异生增加、高血糖症状伴糖耐量下降、低蛋白血症、氧耗量增加、尿氮增加、蛋白分解利用增加等,若病人不能及时补充能量及进行营养支持将会降低病人免疫力,增加病人并发症的发生,影响病人神经功能恢复及预后[1-2]。有研究指出,脑外伤早期对病人加强营养能明显改善病人营养状况,提高病人免疫功能,降低病人死亡率[3]。目前脑外伤病人营养支持方式包括肠外营养及肠内营养支持,不同的营养支持方案在改善病人营养状况、促进病人预后及产生不良反应方面存在一定的差异[4]。因此，本研究将探讨肠外营养与肠内营养对重症监护室(ICU)脑外伤病人营养代谢肠黏膜通透性的影响,旨在为ICU脑外伤病人临床营养支持提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2019年7月—2020年7月选取ICU颅脑外伤病人94例,纳入标准:病人经CT或核磁共振(MRI)确诊为脑外伤；病人及其家属对本研究均知情同意,愿意配合。排除标准:合并精神障碍或认知功能障碍；合并心、肝、肾等脏器功能异常；合并自身免疫系统疾病；合并其他脑部疾病,如脑卒中、脑部肿瘤。应用随机数字表将病人分为观察组47例和对照组47例,两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 干预方法

对照组入院24 h内经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)行肠外营养支持,输注到第3 d～第5 d根据病人耐受性适当增加热量剂量,不足的剂量行静脉输液补充。输注时间为期7 d,每天09:00行肠外营养支持,采用输液泵控制速度,每天肠外营养输注时间为16～20 h。肠外营养支持方案:采用10.36%复方氨基酸(Fresenius Kabi Austria GmbH；国药准字J20140009)+20%力能 (北京德国费森尤斯公司),在超净室内配制等热卡、等氮的标准肠外营养液,其中脂肪与葡萄糖能量各占50%,热/氮比为156∶1,营养液中额外添加电解质、维生素及微量元素。

观察组入院24 h内放置14 F硅胶胃管鼻饲行肠内营养干预,按1∶1短肽型/整蛋白型配制成能量为4.18 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的肠内营养制剂,病人入院第1天输注10%的营养制剂,第2天输注浓度为15%的营养制剂,第3天输注浓度为20%的营养制剂,第4天输注浓度为25%的营养制剂,第4天后将营养制剂浓度维持在25%[5]。责任护士对病人实施分阶段 (即每天08:00、12:00、14:00、16:00、20:00、24:00)营养输注,每次输注剂量为150～200 mL,输注前将营养制剂加温至37～38 ℃,鼻饲时将病人床头抬高30°,避免营养液反流造成误吸而引起肺炎,持续输注营养液7 d。

1.3 观察指标

①营养代谢:包括血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮皱褶厚度等指标。血清白蛋白、血红蛋白采用全自动化生化分析仪测量。肱三头肌皮皱褶厚度采用皮皱计测量。②肠黏膜通透性:从谷氨酸胺浓度变化值、累计7 d氮平衡等指标进行评价。谷氨酸胺浓度变化值=(治疗前谷氨酸胺浓度-治疗后谷氨酸胺浓度)。血浆谷氨酸胺浓度测定采用WaterHPLC氨基酸分析仪进行评价。③营养状况:治疗前后采用营养风险筛查2002 (NRS 2002)[6]进行评价,包含年龄、营养状态及疾病严重度评分3部分,NRS 2002<3分为无营养风险,NRS 2002≥3分为有营养风险。④病人预后:记录两组呼吸机上机时间、ICU入住时间、总住院时间、营养达标率、感染发生率、死亡率。⑤胃肠道不适症状:包括腹胀、腹泻、胃潴留等。⑥满意率:采用自拟的病人满意度调查问卷进行评价,问卷共10个条目,每个条目赋值0～3分,总分为0～30分,>20分为满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后营养代谢指标比较

干预后观察组血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮皱褶厚度营养代谢指标较对照组明显改善(P<0.05),见表2。

表2 两组干预前后营养代谢指标比较

2.2 两组干预前后肠黏膜通透性相关指标比较

干预后观察组肠黏膜通透性(谷氨酸胺浓度变化值、累计7 d氮平衡)少于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组干预前后肠黏膜通透性相关指标比较

2.3 两组病人干预前后营养风险评分及预后比较

干预后观察组营养风险筛查2002 (NRS 2002)评分显著低于对照组(P<0.05),观察组呼吸机上机时间、ICU入住时间、总住院时间短于对照组 (P<0.05),见表4。

表4 两组病人干预前后营养风险评分及预后比较

2.4 两组营养达标、感染、死亡、胃肠不适及满意率比较

观察组感染发生率、死亡率低于对照组 (P<0.05),而病人营养达标率、治疗满意率高于对照组(P<0.05),两组胃肠道不适症状比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组营养不良、感染、死亡率、胃肠不适及满意率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 肠内营养对ICU颅脑外伤病人营养代谢的影响

脑外伤病人伤后会导致其机体代谢水平增加,若病人伤后早期不能及时补充外源性热量会导致病人自身蛋白分解加重,从而引起营养不良,抑制病人机体免疫功能,增加病人感染发生率及死亡率[7]。本研究结果显示,干预后观察组血清白蛋白、血红蛋白、肱三头肌皮皱褶厚度营养代谢指标较对照组明显改善 (P<0.05),表明肠内营养较肠外营养更能改善病人营养代谢。这是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的肠内营养液对病人进行支持,短肽型营养制剂为单体物质,进入肠道后可以直接被机体吸收,而整蛋白以游离蛋白质为氮源,进入人体后不能直接被吸收,必须经人体分解为氨基酸后才能吸收利用,两者混合应用可避免整蛋白难以吸收的弊端,同时能确保机体获得足够的氮源,改善机体营养状况[8-10]。

3.2 肠内营养对ICU颅脑外伤病人肠黏膜通透性的影响

脑外伤会导致机体产生较强烈的应激反应,从而发生炎症级联反应,加重对肠黏膜的损伤,导致肠黏膜通透性增加[11]。脑外伤期间采取积极的措施保护肠黏膜可有效改善病人营养状况,降低病人死亡率[12]。本研究分别对脑外伤病人实施肠外营养支持和肠内营养支持,结果显示,干预后观察组肠黏膜通透性(谷氨酸胺浓度变化值、累计7 d氮平衡)较对照组明显改善(P<0.05),表明肠内营养支持较肠外支持更能保护肠道黏膜,避免肠道功能受损。这是由于本研究采用短肽型+整蛋白型肠内营养液行肠内营养干预,整蛋白经鼻饲进入小肠后其分解产生的谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源,能有效维持肠正常通透性,在外伤或手术应激状态下,肌肉中的谷氨酰胺会加速外流,并作为肠道及肾脏代谢底物,因此会导致游离谷氨酰胺浓度下降,谷氨酸胺浓度变化值越大表明肠道通透性越大,肠道黏膜损伤越明显[13-14]。负氮平衡是指病人摄入蛋白质的量小于排出蛋白质的量,颅脑外伤病人伤后由于机体处于应激状态,机体营养代谢加快,加之肠道黏膜通透性增加,导致病人出现负氮平衡。而肠内营养液可刺激内脏和肝脏循环,提高脏器黏膜血流量,有效防止黏膜通透性紊乱,从而有效保护肠道黏膜功能,避免蛋白大量流失[15]。

3.3 肠内营养对ICU颅脑外伤病人预后的影响

本研究结果显示,观察组感染发生率、死亡率低于对照组(P<0.05)，观察组营养达标率好于对照组,且观察组呼吸机上机时间、ICU入住时间、总住院时间短于对照组(P<0.05),表明肠内营养支持较肠外营养支持能更好地改善ICU脑外伤病人预后,降低病人死亡率。这是由于肠内营养支持能更好地保护肠道黏膜,并能为病人提供氮源[16]。既往研究认为,胃肠不耐受是影响肠内营养支持效果的重要因素[17]。本研究结果显示,两组病人胃肠不适发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05),这是由于本研究采用短肽型+整合蛋白型的肠内营养支持方案,短肽型肠营养液容易被人体消化,而整蛋白型可为病人提供更多的氮源,两者联合可起到中和、平衡和互补效应,可避免单一摄入整蛋白型而导致喂养不耐受及避免单一摄入短肽型而导致营养不足的问题[18]。

4 小结

短肽型+整蛋白型肠内营养干预能有效改善ICU颅脑外伤病人营养代谢,维护病人肠黏膜屏障,改善病人营养状况,促进病人预后,且不会增加病人胃肠道症状。