医联体模式下分级转介照护在急性冠脉综合征出院病人中的应用研究

李 敏

邳州市人民医院，江苏221300

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而发生的心脏病[1]。急性冠脉综合征则是冠心病最严重的类型。据统计，急性动脉综合征的病死率约为6%[2]。随着经皮冠状动脉介入治疗术的发展，急性冠脉综合征病人抢救成功率逐渐提高。但是，部分病人出院后由于缺乏专业的针对性跟踪干预，不良心血管事件发生率较高，预后效果并不理想[3]。医联体模式下分级转介照护充分整合了介入中心医院、社区医院和家庭力量，能够为急性心肌梗死出院病人提供更好和更有针对性的跟踪干预。近年，我院基于医联体模式对急性心肌梗死出院病人予以分级转介照护，取得了较好效果。现将有关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月—2019年8月我院收治的急性心肌梗死病人96例。纳入标准：①根据中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会制定的急性心肌梗死诊断标准[4]予以确诊；②均行经皮冠状动脉介入术；③均完成12个月的随访；④病人及家属对本研究知情同意。排除标准：①精神异常或存在沟通障碍者；②病情不稳定导致再灌注延迟者；③重要脏器合并有严重疾病者；④术后出现严重并发症需特殊治疗或护理者。将病人按入院顺序号分为观察组和对照组，各48例。观察组男40例，女8例；年龄36～73(61.22±5.09)岁；受教育程度：大专及以上7例，高中、中专或中职29例，初中及以下12例；出院诊断：ST段抬高型心肌梗死36例，非ST段抬高型心肌梗死7例，不稳定型心绞痛5例。对照组男39例，女9例；年龄37～72(60.78±5.35)岁；受教育程度：专科及以上8例，高中、中专或中职27例，初中及以下13例；出院诊断：ST段抬高型心肌梗死35例，非ST段抬高型心肌梗死8例，不稳定型心绞痛5例。两组年龄、性别、受教育程度、出院诊断方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 干预方法

两组均予以经皮冠状动脉介入术，术后遵医嘱服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等[5]。病人出院当天进行出院宣教。

1.2.1 对照组

对照组出院后予以常规随访，病人出院当天，发放健康宣传手册，并向病人及家属(主要照护者)详细说明出院后注意事项及康复安排，嘱病人遵医嘱用药、保持平和心态及纠正不良生活习惯等。病人出院后，通过电话等方式了解病人恢复情况，并进行健康指导。病人出院后前3个月每月到院复查1次，随后每季度到院复查1次。要求病人的家属给予病人足够的情感支持，加强相关照护专业知识的学习，并通过电话、微信等方式予以专业指导，以提高专业照护能力[6]。

1.2.2 观察组

观察组基于医联体模式予以分级转介照护。具体干预方法如下：

1.2.2.1 组建干预团队

采用行政命令和个人自愿报名相结合的方式，择优选取心血管科医生和护士、糖尿病专科护士、营养师、心理咨询师及社区医院工作人员作为团队成员。根据团队成员工作单位、职业技能等进行职责分工，制定分级转介照护工作方案，明确医院联络人员和社区联络人员。

1.2.2.2 介入中心医院干预

病人出院前，采用急性冠状动脉事件注册评分、抗凝治疗出血评分等对病人情况进行综合评价。根据评价结果，制定个性化随访管理流程。高危病人纳入线上平台，对高危病人微信群进行全程动态管理，介入中心医院心血管专科护士每周通过电话、微信等了解病人情况，每月与社区随访护士上门随访1次，同时，为病人制定早期活动方案。中低危病人由心血管专科护士在冠心病门诊“冠心病病友之家平台”进行管理，指导社区随访护士定期随访。介入中心医院还承担健康教育任务，健康教育对象包括社区随访护士、病人及病人家属。健康教育形式包括院内主题健康教育、微信群健康答疑与指导、微信群发布健康知识与信息、社区健康宣讲等。此外，介入中心医院每月对病人情况进行动态评估，了解病人预后[7]。

1.2.2.3 社区医院干预

由介入中心医院组织专业力量(包括专科医生、护士、营养师、心理咨询师等)对社区人员进行培训。社区医院与介入中心医院和病人签订分级转介照护干预责任书，明确社区医院及社区随访护士在分级转介照护中的责任。社区医院安排社区随访护士完成病人建档与档案维护，根据合约规定，为病人提供心脏康复、用药指导、居家服务、并发症前期救治、饮食指导、社会支持等服务。同时，定期开展家庭访视，了解病人及家属需求，并及时将相关信息反馈给介入中心医院，供介入中心医院参考。

1.2.2.4 家庭干预

病人家庭主要照护者全程参加健康教育，系统掌握急性心肌梗死术后恢复注意事项。督促病人居家期间纠正不良生活习惯，形成良好生活方式。严格遵医嘱用药，给予病人心理安慰，让病人保持乐观积极的心态。重视病人营养，根据营养师建议的膳食标准，合理安排病人饮食。主要照护者定期通过微信群等方式向社区随访护士和介入中心医院专科护士报告病人动态并听取专业建议。鼓励病人适当运动，满足病人日常所需的社交需求。保持与其他病人家属的密切联系，相互交流和学习经验，并与病人一起积极参与病友互助等[8]。

1.3 观察指标

①自我效能感，采用中文版一般自我效能感量表于病人出院时、出院6个月、出院12个月进行自我效能感调查。该量表包括10个项目，各项均采用1～4级评分法评分，总分10～40分。得分越高，表明病人自我效能感越强[9]。②心功能指标，分别于病人出院时、出院6个月和出院12个月测定两组病人左心室射血分数和6 min步行距离(6MWT)。③实验室检查指标，在病人出院时、出院6个月和出院12个月测定低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖。④并发症发生率和再住院率，统计两组病人出院后1年内不良心血管事件发生率、冠状动脉再狭窄率和再住院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组自我效能感评分比较(见表1)

表1 两组自我效能感评分比较 单位：分

2.2 两组心功能指标比较(见表2)

表2 两组心功能指标比较

2.3 两组低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖比较(见表3)

表3 两组低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖比较 单位：mmol/L

2.4 两组出院后1年内并发症发生率和再住院率比较(见表4)

表4 两组出院后1年内并发症发生率和再住院率比较 单位：例(%)

3 讨论

急性冠脉综合征病人经皮冠状动脉介入术后需要长时期的居家康复修养。住院期间能获得专业医护人员的指导和干预，在传统出院随访复查干预模式下，病人出院后得到的专业指导和干预有限，病人及家属出院后普遍缺乏自信，自我效能感不强，心血管不良事件、并发症再发生率较高。此外，也存在较高的血脂、血糖风险，低密度脂蛋白和血糖水平较高。随着介入中心医院的逐步发展和完善，急性冠脉综合征病人的抢救成功率不断提高。如何为病人出院后提供更好的延续照护就成为临床关注的焦点。医联体模式整合了不同医院资源，尤其是纳入了社区医院，能够充分调动介入中心医院、社区医院以及病人家庭等方面的积极性。同时，分级转介照护模式明确了介入中心医院、社区医院和病人家庭的责任，也可以较好地弥补介入中心医院医护资源相对不足的缺陷，为急性冠脉综合征病人出院后提供更系统和专业的照护。

本研究探讨了医联体模式下分级转介照护在急性冠脉综合征出院病人中的应用效果。两组出院6个月和12个月自我效能感评分均高于出院时，且观察组出院6个月和出院12个月自我效能感评分高于同期对照组(P<0.05)。研究表明：医联体模式下分级介照护可以更好地提高病人自我效能感。李国宏等[10]在慢性阻塞性肺疾病病人中应用医联体分级转介照护模式，也得出了相同结论。他们认为医联体分级转介照护模式能够让病人及家属在出院后继续获得专业指导和干预，三级医院和社区医院的联动，能够及时解决居家康复和照护中出现的各种突发问题，增强康复和照护信心。左心室射血分数和6 MWT则是反映病人心功能的重要指标。本研究结果表明：观察组出院6个月和12个月左心室射血分数、6MWT较同期对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组出院6个月和出院12个月低密度脂蛋白和空腹血糖也低于同期对照组(P<0.05)。表明医联体分级转介照护模式不仅有助于改善病人心功能，而且还可以预防血脂和血糖风险。张文杰等[11]的研究也表明分级转介照护模式可以改进病人心功能，降低低密度脂蛋白和空腹血糖水平。急性冠脉综合征病人出院后存在较大的心血管不良事件发生风险，再入院率较高。本研究则表明：观察组心血管不良事件发生率、冠状动脉再狭窄率和再住院率均低于对照组(P<0.05)。吴焰等[12]认为医联体分级转介照护模式提高了病人出院后的医嘱执行力和用药依从性。同时，持续的干预能够强化病人及家属对疾病的认识，并且通过密切日常交流和沟通，可以及时发现病人潜在风险因素并予以提前处理和预防，有利于降低不良事件发生率和再入院率。

4 小结

综上所述，基于医联体模式为急性冠脉综合征出院病人提供分级转介照护，能够更好地提高病人自我效能感，改善病人心功能，并降低不良事件发生和再住院率。