赋能健康教育模型对直肠癌保肛术后患者自我效能的影响

李 意，侯健文，戴 安，范丽多，刘雨微，岳圆圆，胡丹丹，李云玲，宫叶琴

(1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.西双版纳傣族自治州人民医院重症医学科，云南 西双版纳 666100)

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。2019年，结直肠癌成为世界常见恶性肿瘤第3位，我国常见恶性肿瘤第5位[1]，且其发病率不断增加，严重威胁人类健康。目前，直肠癌保肛根治术联合放化疗是直肠癌治疗的重要方法之一。受手术与放化疗药物的影响，患者直肠功能改变、免疫功能受损，加之术后机体功能康复时间长，经济压力大，使得患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，患者自信心缺乏，自我效能低下，严重影响患者预后[2]。赋能是人们自己获得、控制、决定及行动去影响自我健康的行为，是个人或群体一种积极的应对方式，其在增加患者疾病治疗和康复信心、提高患者自我效能、改善疾病预后等方面效果良好[3]。因此，我们把赋能健康教育模型运用到直肠癌保肛保肛术后患者中，探讨其对患者自我效能的影响，以期为直肠癌保肛根治术患者提供优质护理方案提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年12月至2019年12月黑龙江省某三甲医院普外科行直肠癌保肛根治术患者60人。(1)纳入标准: ①年龄≥18岁；②实施腹腔镜下直肠癌保肛根治术的患者；③无其他脏器严重疾病者；④知情同意的患者。(2)排除标准：①发生远处转移、复发的直肠癌保肛根治术患者；②伴随认知功能障碍或沟通障碍者；③不遵循护理方案的患者；④退出研究的患者；⑤病情恶化或死亡的患者；⑥失去联系的患者。(3)分组方法:将符合纳入标准的患者以首次入院时间为序，按计算机产生1～60的不重复随机数字进行编号。数字由小到大排列，1～30号为对照组，31～60号为实验组，两组各30例。

1.2 方法建立赋能教育小组：共4人，外科护理专家1名，经验丰富的外科临床护士2名，研究生1名。小组成员均掌握并能熟练运用赋能健康教育模型对患者进行赋能。

1.2.1 对照组 腹腔镜下直肠癌保肛根治术常规健康教育。术前向患者讲解直肠癌保肛根治术的常规护理内容：手术注意事项、饮食指导、术后引流管护理、疾病健康教育等，并发放相关书面材料，患者完成相关资料填写；术后4周电话随访以了解患者状况。

1.2.2 实验组 在常规护理的基础上实施以赋能教育模型为指导的护理方案，赋能教育模型以确立问题、情绪表达、设立目标、制定计划和效果评估5步为核心内容，具体措施如下：(1)确立问题：术后3～5 d，采用半结构式访谈与患者进行交流，了解患者当前心理状况、康复困难。例如：“您目前感觉如何？手术后哪些方面对您产生了困扰？您认为该如何改善您当前的困难？”。过程中给予患者积极引导，有赋能意愿的患者进入下一研究阶段。建立微信、电话联系方式，随时与患者交流，并提供术后健康指导的相关内容。赋能教育小组同患者建立平等信任的合作关系，促进护患有效的沟通交流。(2)表达感情：找患者出现存问题后，探究患者现存问题的原因。鼓励患者以合理的方式表达、宣泄自己的情绪，例如：呐喊、交谈、听歌等。通过患者的语言、表情、肢体活动等观察患者的当前情绪状况。引导患者自我反省认清问题，主动参与自我疾病的管理。(3)设立目标：以患者为主体，自己对当前问题及处理方法做出决策，研究者为患者提供专业信息和建议，提高患者自我健康管理的积极性。针对已确立的问题制定预期目标，同患者及家属共同决策，制定明确、有效的康复目标和措施。包括：运动、饮食等计划。(4)制定计划：根据目标，制定符合患者实际情况的计划。制定渐进性计划：通过完成阶段康复目标，循序渐进实现最终康复目标，逐渐增强患者信心。如：运动计划，出院后第1周，慢走30 min/d，第2周慢走40 min/d，逐渐增加运动时间，直到患者恢复正常活动量；术后饮食计划，无特殊情况下，患者排气后即可进食水，初期食用米汤、酸奶等流质饮食，患者适应后，可食用米糊、无渣蔬菜粥等，直至患者恢复正常饮食。制定个性化锻炼计划：根据不同患者不同需求,制定个性化目标,以增强患者康复自我效能。运动计划，年轻、身体状况良好患者，运动时间和频率可适当增加；饮食计划，年老、体质较弱的患者，可少食多餐，适当增加优质蛋白。(5)效果评估：包括阶段性评估和最终评估。阶段评价：电话随访1周1次，上门随访6周1次，了解患者计划完成情况，通过“目前您恢复怎样？您在康复过程中有什么困难？您有合适疑问或困惑么？”等问题来评估患者心理、生活、康复状况，帮助患者探讨失败或成功原因，从中总结经验，发现新问题，制定新目标。患者每完成计划的一个阶段，给予支持和鼓励，直至完成最终计划目标。最终评价：干预12个周后进行最终效果测评。干预全过程中以患者为中心，患者自己对自己的健康负责，对自己的健康进行管理和决定，赋能小组仅为患者提供健康信息指导及危害健康行为纠正。

1.3 评价工具及资料收集方法

1.3.1 评价工具 (1)一般资料调查表 结合患者人口学特征和疾病相关资料自行制编而成。内容包括：性别、年龄、文化程度、职业、民族、经济状况、组织学类型、肿瘤远端与肛门边缘距离等。(2)肛门功能评价标准 采用刘宝华[4]版直肠癌术后肛门功能评价指标，评价患者术后首次排便时的肛门功能状况。结果包括：优、良、差。优是指干稀便能自己控制，夜间没有失禁，能区别排便、排气；便前有便意，控制2 min以上，每天大便1～2次；良是指干便能自己控制；偶尔有稀便随排气流出，存在夜间失禁，能区别排便、排气；便意不明显，能控制1～2 min，每天大便3～4次；差是指干稀便都失禁，不能区别排便、排气，便前无便意。(3)焦虑、抑郁自评量表 由华裔学者Zung编制，采用汉化版焦虑、抑郁自评量表[5](Self-Rating Anxiety Scale,SAS、Self-Rating Depression Scale,SDS)；SAS的Cronbach’s α系数为0.799；SDS的Cronbach’s α仅系数为0.813，信效度良好。两量表均由20个条目构成，采用likert 4级评分：SAS中5、9、13、17、19条目采用4～1反向记分，SDS中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20条目采用4～1反向记分，其他条目采用1～4分正向记分，20个项目得分相加为总粗分，总粗分乘以1.25后取整为最终标准得分，得分越高，症状越严重。SAS标准得分<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑、≥70分为重度焦虑；SDS标准得分<53分为正常，53～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。(4)自我效能量表 由德国著名健康心理学家Ralf Schwarzer教授编制，采用李育辉等人[6]翻译并修订的中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES),Cronbach’s α系数为0.828，具有良好信度和效度。该量表共10个条目，各条目均为1～4级评分，各条目得分相加为总分，总分越高自我效能越高。

1.3.2 资料收集方法 采用一般资料调查表调查患者一般情况；采用焦虑、抑郁及自我效能量表，分别于干预前1 d、干预后12周测评2组患者焦虑、抑郁及自我效能状况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0进行数据分析。计数资料采用例、百分比描述，采用卡方检验进行差异分析；计量资料采用“均数±标准差”描述，采用独立样本t检验进行组间差异分析，采用配对t检验进行组内差异分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料干预前，两组患者在性别、年龄、文化程度、民族、宗教信仰、婚姻、职业、工作情况、人均月收入、医疗付费形式、组织学类型、肿瘤距肛门距离、术后首次排便时肛门功能状况、焦虑状况、抑郁状况等方面差异无统计学意义，研究结果具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料对照 [n%)]

表1续表

2.2 两组患者焦虑、抑郁得分情况比较干预前两组患者焦虑、抑郁得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预12周后实验组患者焦虑、抑郁得分低于干预前焦虑、抑郁得分，且低于对照组焦虑、抑郁得分，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 焦虑、抑郁得分对照表(分，

2.3 两组患者自我效能得分情况比较干预前两组患者自我效能得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预12周后实验组患者自我效能得分高于干预前和对照组得分；差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 自我效能得分对照表(分，

3 讨论

3.1 赋能健康教育模型可明显减轻直肠癌保肛根治术后患者的焦虑、抑郁状况研究结果显示，干预12周后，实验组患者焦虑(37.46±8.74)、抑郁(39.96±7.78)得分明显降低，表明赋能健康教育模型能改善直肠癌保肛根治术患者的焦虑、抑郁状况。(1)患者患病后，过度关注治疗结果及康复等疾病相关问题，导致情绪调节中枢及神经兴奋性增强，患者精神紧张，出现焦虑、抑郁等症状[7]。实验组患者入院后，赋能小组提供专业的直肠癌治疗及护理等疾病知识，满足患者当前需要，转移患者观注焦点，引起患者“兴趣”，使患者交感或副交感神经兴奋，从而调节不良负性情绪[8]。(2)赋能健康教育模型干预过程中主张患者通过交谈、吼叫等合理方式表达情感，宣泄不良情绪，及时改善患者焦虑、抑郁状况。患者通过对情绪调控、行为管理，可以改善生理、心理及社会行为。(3)赋能小组通过电话、面谈等方式随访，帮助患者解决困惑，提供疾病相关信息支持，减缓患者对疾病的未知感，改善患者的焦虑、抑郁情况。对照组患者出院后，脱离医疗护理环境，对疾病康复和自我护理产生不确定感，其恢复生产和生活的相关信息指导的实效性较实验组差。因此，干预后，对照组患者因疾病产生的焦虑、抑郁情绪并未得到有效缓解。

3.2 赋能健康教育模型能提高直肠癌保肛根治术后患者的自我效能研究显示，干预12周后实验组患者自我效能得分显著(28.00±3.82)增加，表明赋能健康教育模型对提高直肠癌保肛根治术患者自我效能有效。赋能健康教育模型是具有针对性、目的性、个性化的护理方法，引导患者主动参与健康行为的自我管理。患者找出具体问题,自己决策制定符合自身情况的目标和计划,使得计划可行、可坚持,增强了患者疾病康复和回归社会的自我效能。而传统护理工作中[9]，护士为患者提供健康指导，要求患者遵从相关指导内容，患者较为消极的进行治疗康复，使患者产生一定的“逆反”和“被迫”心理，认为“医护人员要求我如何做”，导致无法坚持健康相关行为。赋能健康教育是以患者为中心，患者自己对自己的健康负责。赋能过程中患者自我意识转变、疾病了解度增加，意识到“我该如何做，能使疾病好转”，而不是“要求我如何做，才能保持健康”。患者自我意识由“要我做”向“我要做”转变，从“被动”变“主动”。因此，赋能健康教育模型提高了直肠癌保肛根治术后患者的自我效能。直肠癌患者病情严重，保肛根治术后肠道功能改变，康复时间长，经济花费大，给患者带来严重患者精神及心理负担。采用赋能健康教育模型，直肠癌保肛根治术术的患者实施以赋能理论为指导的针对性护理措施，有利于改善患者负性情绪，提高患者自我效能，促进患者术后康复。本研究样本量较少，研究地域局限，对于不同年龄段，不同肠断的直肠癌类型影响效果的差异不明确，未来可开展多样本，具体化的前瞻性队列研究和干预研究。