下咽癌合并2型糖尿病的围手术期强化营养管理护理的效果分析

陈慧花，王芬芬，杨晓鸿

(福建医科大学附属第二医院耳鼻喉科，福建 泉州 362000)

下咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，其发病率仅次于鼻咽癌和喉癌[1]。由于下咽癌症状缺乏特异性，多数肿瘤就诊时处于局部晚期，接受手术治疗是唯一可获得根治的手段[2]。但下咽癌多发生于中老年人，行广泛性咽喉切除术极容易出现术后并发症。在下咽癌中约15%～30%患者合并2糖尿病，而糖尿病本身亦是恶性肿瘤的重要发病因素[3]。目前我国社会已经逐渐出现人口老龄化，2型糖尿病和恶性肿瘤的发病率均呈上升趋势，控制围手术期2型糖尿病患者的血糖对于改善患者预后具有重要意义。本研究通过强化营养管理，结合定时血糖监测，以血糖水平为指导进行科学营养管理，为下咽癌合并2型糖尿病患者提供科学的营养管理方式取得了较好的护理效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年2月～2020年5月在福建医科大学附属第二医院耳鼻喉科就诊的75例局部晚期下咽癌合并2型糖尿病患者随机分配至强化营养管理组38例和常规护理组37例。常规护理组年龄43～74岁，平均(58.2±5.2)岁；男/女为33/3例；肿瘤分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期8例；肿瘤位于梨状窝25例，位于环状软骨后区5例，位于喉咽后壁区3例。强化营养管理组年龄45～72岁,平均(57.9±6.2)岁；男/女为30/8例；Ⅱ期29例，Ⅲ期9例；肿瘤位于梨状窝22例，位于环状软骨后区8例，位于喉咽后壁区9例。两组患者年龄、性别分布、肿瘤分期、肿瘤原发部位等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均接受下咽癌根治性切除术+颈部淋巴结清扫术+消化道功能重建术。本研究已经过本院医学伦理委员会同意。

1.2护理干预方法:常规护理组患者围手术期接受耳鼻喉科护理常规，即由责任护士采用传统健康教育，给予环境护理、饮食指导、用药指导、术后康复指导、术后随访等护理方面的健康宣教。住院期间对患者实施随机教育，术后患者按照诊疗计划实施营养支持，必要时给予营养支持或术后鼻饲置管饮食。围手术期给予定期监测空腹及餐后2 h血糖，术后每4～6 h监测随机血糖1次；根据血糖水平，调整胰岛素使用剂量。术后可以进食的患者给予药物控制血糖。

强化营养管理组患者在对照组护理的基础上给予全程营养护理，具体包括：术后1～3 d给予禁饮禁食，禁食期间按照患者的能量需求给予足够的热量、蛋白质、葡萄糖及脂肪等营养物质，适当补充电解质；静脉营养的药物包括卡文、脂肪乳剂、复方氨基酸等。术后4～5 d开始给予肠内营养液，并逐步增加使用量，减少肠外营养液用量。术后2周左右开始经口进食，并适当增加日常饮食。围手术期内及术后1周内采用强化胰岛素控制方案进行血糖控制，为了便于控制血糖，采用胰岛素泵进行全程控制胰岛素注射用量。患者每4 h监测血糖；整个营养管理过程中确保随机血糖控制在7～11.1 mmol/L。

1.3观察标准

1.3.1血糖控制水平：采用随机血糖(Random blood sugar，RBS)作为主要研究指标，记录患者围手术期(术前1周+术后1周)内随机血糖水平，比较两组患者血糖控制的差异。

1.3.2手术相关并发症发生率比较：记录患者术后出现的相关并发症，如肺部感染、切口感染、咽瘘等。

1.3.3平均住院时间比较：由于护理上难以确认患者实际康复时间，本研究以平均住院时间间接反映患者术后康复所需时间。

2 结果

2.1两组患者血糖控制水平比较:强化营养管理组和常规护理组术前平均RBS分别为(7.8±2.6)mmol/L和(7.3±2.5)mmol/L，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但术后1周内，强化营养管理组平均RBS为(8.6±3.2)mmol/L显著低于常规护理组的(9.7±1.5)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.005)。见表1。

表1 两组患者术前、术后平均随机血糖比较

2.2两组患者术后并发症比较：两组患者术后最常见的并发症为感染。强化营养管理组中≥2种并发症的患者7例，常规护理组为12例，因此强化营养管理组并发症发生率26.32%显著低于常规护理组的48.65%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.3两组患者平均住院时间比较：强化营养管理组患者平均住院时间为(25.4±5.6)d，常规护理组平均住院时间为(28.2±6.4)d，差异有统计学意义(t=2.018；P=0.024)。

3 讨论

既往的资料表明，血糖控制是否达标是下咽癌术后并发症发生与否的重要影响因素[4]。2型糖尿病对于下咽癌来说，其造成的后果主要表现在：①导致患者手术耐受性下降，严重糖尿病患者手术风险大大增加；②血糖控制不佳导致患者术后并发症明显增加；③下咽癌患者多数处于严重营养不良状态，患者进食不足、消耗量增大，极易出现消瘦等肿瘤消耗性表现，而2型糖尿病则干扰了患者的营养支持治疗的实施。与单纯下咽癌患者相比，合并糖尿病的患者手术过程导致机体发生应激性高血糖的几率加大，会进一步加重糖尿病病情，影响术后康复，导致恶性循环。因此，围手术期血糖控制是该类患者临床诊疗的重要内容之一[5-6]。

以往传统的常规护理以健康宣教为目标，往往流于形式，很难真正达到控制血糖的效果。而本研究所用强化营养管理护理则是以患者实际状况进行个体化护理干预，医护根据患者的血糖水平、病情掌握程度、治疗计划的改变等及时调整治疗方案，并基于血糖水平严格控制患者的血糖水平[7]。这种护理模式是以护理人员为主导，在下咽癌患者住院期间需实施有效的护理干预，密切监测患者血糖水平，及时将患者的血糖水平反馈给主治医师从而及时控制血糖，并且本研究采用了胰岛素泵持续泵入胰岛素，可以有效减少血糖波动对病情的影响[8]。本研究结果显示，强化营养管理组和常规护理组术前平均RBS分别为(7.8±2.6)mmol/L和(7.3±2.5)mmol/L，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但术后1周内强化营养管理组平均RBS为(8.6±3.2)mmol/L显著低于常规护理组(9.7±1.5)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。说明经过积极的血糖监测可以有效控制患者随机血糖，因此在2型糖尿病患者中实施强化营养管理，为喉癌患者提供营养是安全有效的。术后患者总体血糖水平高于术前，说明手术对机体带有一定的应激性影响，但总体而言，患者随机血糖低于11.1 mmol/L，已达到较为理想的血糖控制[9]。

本研究结果显示，术后最常见的并发症为感染，而这与血糖控制水平关系密切，强化营养管理组总体并发症发生率26.32%，常规护理组48.65%，差异有统计学意义(P<0.05)，这与既往报道的结果相似[4,10]。下咽癌术后并发症包括出血、肺部感染、咽瘘等，而咽瘘和移植物坏死是最严重的并发症，其发生与高血糖水平明显相关[11-12]；高血糖会大大增加咽瘘移植物坏死的发生，影响治疗效果和预后。尽管本研究中强化营养管理组咽瘘和移植物坏死发生率低于常规护理组差异无统计学意义(P>0.05)，但有效的血糖控制可能会明显减少严重并发症的发生率，受限于本研究的样本量不足，今后需要进一步扩大样本量探讨强化营养管理护理模式的有效性。

综上所述，本研究表明下咽癌合并2型糖尿病患者围手术期应用强化营养管理可以提高血糖控制水平，降低术后并发症发生率，值得在临床上推广应用。