肠内营养耐受处理SOP对重症病房机械通气患者营养指标及并发症的影响

廖莲清，刘爱群，梅永华，欧阳杰安，王红玲

[广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)，广东 佛山 528318]

机械通气在ICU患者抢救过程中可起到重要作用，被认为是拯救生命的治疗手段，但在机械通气应用过程中发生一定并发症也是无法避免的，若不及时进行干预可能影响机械通气的抢救效果，影响患者预后[1]。对于入住ICU的危重症患者和机械通气患者的诊治与管理是一个精细、严谨的过程，需要各学科的交叉合作，需要医护人员的良好配合，需要评估及考虑患者全身各个器官系统的状况。肠内营养(Enteral Nutrition，EN)可有效改善ICU患者血糖水平，且效果显著，临床中广泛应用的一种营养支持手段[2]。EN持续时间与患者住院时间及机械通气时间同步，然而长时间的EN使用，容易出现反复的EN不耐受，并发症发生率升高，出现呼吸机相关性肺炎(VAP)从而影响患者的远期预后[3-4]。本研究选取63例需长期机械通气的患者，探讨EN耐受评估标准化流程(SOP)管理对患者治疗有效性与安全性的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究于2018年1月～2019年12月我院收治的63例需长期机械通气的患者，男33例，女30例，年龄45～63岁，平均(53.5±8.5)岁，疾病构成：呼吸系统20例，循环系统18例，神经系统15例，泌尿系统10例。采用随机数字表格法分为常规组31例及干预组32例，纳入标准[5-6]：①经气管内插管或气管套管内行机械通气患者；②病情稳定，未出现突然死亡；③有明确的留置胃肠管的方式。排除标准：①胰腺炎、肠梗阻、消化道出血；②存在 EN 禁忌证；③伴精神障碍，无法正常沟通交流。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，且所有患者自愿参与本研究，并具有知情同意权。

1.2研究方法

1.2.1肠内营养支持方法：患者肠内营养喂养方式：患者入院后1～3 d，身体各指标(如血流动力学、生命指征指标)稳定后，即可采用营养泵泵入能全力制剂进行肠内营养喂养(能全力，500 ml/瓶，1.0 kal/ml，厂家：Nutricia Export B.V)，第1天泵入纯米汤40 ml左右，每4小时一次，根据胃肠道反应情况，第2天逐渐过渡到能全力，泵入速度由20 ml/h起，依据评分结果，适当调整速度。

1.2.2EN耐受评估处理SOP管理[7-8]：EN耐受评估处理SOP管理方案如下：EN起始速度拟定预消化制剂 10 ml/h和整蛋白制剂20 ml/h，此后每6小时评估1次患者EN耐受性评分及胃残留量，依据评分结果与所测得的胃残留量，适当调整 EN 输注速度(若耐受性评分0～1分，则上调10 ml/h，若≥5分，暂定肠内营养)或添加胃肠动力改善药物甲氧氯普胺或鼻饲红霉素。喂养后及时对管道进行冲洗，预防细菌滋生。同时遇到特殊情况，常规护士汇报医生，并做进一步处理。

1.2.3两组干预方法：常规组行肠内营养支持后进行对症处理，严重反应必须停止 EN(如严重呕吐、胃潴留)。干预组行肠内营养支持后采用EN耐受处理SOP管理，疗程为1个月。

1.3疗效评价：①营养监测指标：前白蛋白(PA，正常范围20～40 mg/dl)、血红蛋白(Hb，正常范围110～175 g/L)、白蛋白(ALB，正常范围35～51 g/L)； ②EN耐受性指标：30 d内胃肠道动力药物平均使用量(mg)、EN中断总时间(h)、消化道出血发生率(%)；③记录VAP发生率(%)、病死率(%)及ICU总时间(d)。

2 结果

2.1两组营养监测指标比较：两组治疗前血清PA、Hb及Alb水平相比无差异，干预1个月后各指标均显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)，且干预组高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组营养监测指标

2.2两组EN耐受性指标比较：与常规组相比，干预组胃肠道动力药物使用量及EN中断时间均显著减少，差异有统计学意义(P<0.01)，且消化道出血发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组EN耐受性指标

2.3两组预后指标比较：干预组VAP发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且未出现病死，此外，与常规组相比，干预组ICU住院时间更低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组预后指标

3 讨论

目前对于ICU患者及机械通气患者的营养支持越来越受到临床医生的关注与重视，亦受到营养学家的关注，早期EN(48 h内)对于该类患者身体状态的维持十分重要。其主要可以保护患者肠道黏膜营养物质吸收及正常生理功能，有助于促使肠功能恢复、维持患者能量代谢平衡。国内外指南建议[9-10]：肠内营养支持时机需要满足血流动力学标准[血压企稳MAP>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)]及并进行胃肠功能评估，保证患者充分复苏后，代谢正常及早开始肠内营养支持，其中机械通气患者入院48 h内行肠内营养是可行、有效、经济的。

ICU患者行肠内营养治疗过程中，出现了一些胃肠道并发症，主要原因营养液本身及输注方式不妥、患者自身基础疾病及使用药物因素影响。这些肠内营养喂养的并发症，容易导致肠内营养不耐受现象，严重影响了肠内营养实际临床治疗效果，出现的胃肠道反应加重患者营养吸收不良，患者疾病康复无法达到预期效果，甚至加重病情发展[11]。因此，针对EN耐受必须进行评估并采取对应的标准化管理流程。EN耐受评估SOP管理主要包括：①肠内营养起始速度；②每6小时对肠内营养耐受性评分进行评估，根据评分调整EN支持及对症处理；③观察呼吸道内吸出胃内容物。本研究结果表明，两组治疗前血清PA、Hb及Alb水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，干预1个月后各指标均显著升高，且干预组高于常规组。PA、Hb及Alb水平可反映患者的营养状态，EN耐受评估SOP管理后患者营养状态恢复显著。干预组干预后胃肠道动力药物使用量及EN中断时间均显著减少，且消化道出血发生率更低，可能与EN刺激肠蠕动，有助于维护肠黏膜结构和功能的完整性。干预组VAP发生率显著降低，且未出现病死，此外，ICU住院时间更低，由此可见患者干预后可减少感染的发生率，促进患者病情的恢复。

大多数ICU患者需采用EN支持对营养不良状况进行改善，李松桃分析发现机械通气患者肠内营养能降低患者发生呼吸机相关肺炎的风险，能缩短患者的机械通气时间[12]。但由于长期使用肠内营养进行提高ICU患者治疗效果出现喂养不耐受现象极为普遍，其中80%以上患者表现出恶心、腹泻等胃肠道不良反应，从而患者预后效果大打折扣。本研究针对长期机械通气的患者采用EN耐受处理SOP进行管理后，具有较好的能量代谢效应，有助于肠道功能改善，能明显降低机体VAP发生概率。