腹腔镜联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症有效性及安全性分析

吴金芝

(湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200)

子宫内膜异位症(EMT)是妇科常见病之一，主要是指正常子宫内膜组织生长在子宫外，临床以疼痛、不孕为主要临床表现。研究资料显示，育龄期不孕症的女性中约有25%～50%合并EMT，而30%～50% EMT伴有不孕[1]。对于EMT的治疗多采用手术治疗，特别是囊肿直径在3 cm以上，因其增长迅速、血流丰富，并有恶性的侵袭，加之疼痛明显、药物治疗无效，手术治疗是首选。腹腔镜因创伤小、术野清晰、术后恢复快等特点，已是EMT诊断及治疗的首选[2]。但大量临床实例证实腹腔镜术后仍存在较高比率的复发，且妊娠率依旧比较低。术后辅助用药可清除残存的病灶，有效降低复发，减少多次手术对卵巢功能的损伤。本研究主要探讨腹腔镜联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：所纳入的88例病例为2018年6月～2019年6月收治的子宫内膜异位症患者，所有患者均符合《子宫内膜异位症救治指南》[3]中的手术指征，并排除严重肝、肾、心功能异常及药物过敏者。随机分为对照组及观察组，各44例。本研究经过本院医学伦理委员会同意。对照组中年龄20～36岁，平均(27.1±3.2)岁，不孕史1～4年，平均(3.1±0.5)年，囊肿直径3.1～7.2 cm，平均(4.3±1.1)cm。观察组中年龄21～37岁，平均(28.2±3.5)岁，不孕史1～5年，平均(3.5±0.7)年，囊肿直径3.0～7.1 cm，平均(4.1±1.0)cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者术前完善基本检查，术前禁食禁水6～8 h。所有患者在月经干净后1周内完成手术。患者取膀胱截石位，全身麻醉下采用4孔穿刺发置入Trocar，先对盆腔、子宫及附件进行全面探查，一旦发现紫色、黑色组织便可确诊为异位症。仔细剥离卵巢内膜异位囊肿，若囊肿过大可先穿刺将囊肿内容物吸尽再剥离。将肉眼可见的紫色或黑色组织电凝、切除。将Foly导尿管放置于宫腔内，注入亚甲蓝行输卵管通液术。若输卵管伞端堵塞，行造口术处理；双侧伞端未堵塞但无疏通液流出的行输卵管插管术。观察组在此基础上术后给予GnRH-a3.75mg，术后首次月经第1天皮下注射1次，后每4周1次，连续给予3次。所有的患者随访4个月。

1.3观察指标及标准：①临床效果：显效：临床症状及体征有明显改善，双侧输卵管通畅，超声检查无包块；有效：临床症状及体征有所改善，输卵管单侧通畅，超声检查包块变小；无效：临床症状及体征无改善，输卵管仍堵塞，超声检查包括未变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②疼痛：于治疗及术后4个月采用VAS评分评定疼痛情况，包括性交痛、痛经、盆腔。将疼痛分为0-10分，得分越高说明疼痛越明显。③性激素：于治疗及治疗后4个月采集患者空腹静脉血检测LH、FSH、E2水平。④复发率：通过随访记录两组患者复发率情况。

2 结果

2.1两组总有效率比较：对照组总有效性率为72.73%低于观察组的90.91%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率比较[例(%)]

2.2两组治疗前及术后4个月LH、FSH、E2比较：经治疗后两组LH、FSH、E2均低于治疗前，观察组低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前及术后4个月LH、FSH、E2比较

2.3两组治疗前及术后4个月VAS评分比较：对照组治疗前VAS评分(5.21±1.53)分，术后4个月(2.14±0.31)分；观察组治疗前VAS评分(5.24±1.55)分，术后4个月(1.76±0.22)分。两组治疗后VAS评分均低于治疗前，观察组低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组复发率比较：对照组复发10例，复发率为22.73%；观察组复发4例，复发率为9.09%(χ2=15.014，P=0.000)。

3 讨论

EMT是一种激素依赖性疾病，多见于育龄期女性。虽然病灶是良性的，但若不及时处理也同样可发生增殖、生长、浸润、转移等恶性行为。流行病学资料显示，EMT约有36%～87%病灶在卵巢，且不孕率高达40%[4]。EMT伴有明显的疼痛，严重影响了患者的日常生活、工作及心理。对于EMT的发病机制目前尚无明确定论，国外以“经血逆流种植”为主导理论，国内以“在位内膜决定论”为主要依据[5]。

EMT的治疗主要有药物治疗和手术治疗，对于病情较轻的患者药物或许能起到一定作用，但对于中型、重型患者药物起效甚微。开腹术能够较为彻底的切除病灶，但对机体创伤较大，术后恢复时间长，且对患者的耐受度也是个考验。随着微创术的发展，腹腔镜兼具诊断和治疗的效果，且创伤小，恢复快，适用范围广。腹腔镜虽可有效去除肉眼可见病灶，但对隐匿的微小病灶仍存在遗漏的可能，从而导致复发。研究显示，EMT仅凭手术治疗而术后不加药物复发率高达40%[6]。且有不少患者术后会出现月经量减少、月经不规律等现象。本研究观察组中，在腹腔镜术后给予GnRH-a，结果显示观察组总有效率明显高于对照组。原因是GnRH-a能够减少促性腺激素、卵巢性激素的分泌，使异位内膜萎缩而达到治疗目的。卵巢功能是内分泌及生殖能力的直接反应，本研究中两组性激素相关指标均低于治疗前，观察组降低幅度更明显。笔者分析原因可能是手术切除部分卵巢皮质及髓质，影响了卵巢正常功能；术中切除病灶组织的同时正处于生长阶段的卵泡被移除；炎性因子影响卵巢正常功能[7]。GnRH-a对卵巢保护作用目前仍存在争议，本研究结果显示腹腔镜术后给予GnRH-a能够改善卵巢储备功能，与Yang Xh等研究[8]结果一致。

EMT约有70%～80%的患者存在不同程度的盆腔疼痛，包括性交痛、痛经、肝门坠痛等。王艳艳等研究[9]发现EMT患者痛经程度与病灶中神经纤维数量有关；另有研究指出患者的PGF2a的浓度与痛经呈正关系；还有学者认为雌激素水平升高也是导致疼痛的重要原因[10]。本研究中观察组术后VAS评分明显低于对照组。原因是手术切除了大部分病灶，PGF2a浓度降低而使疼痛减轻。同时GnRH-a能够降低雌激素水平，同时还可使残存的微小病灶萎缩，减少各种刺激因子。正是由于GnRH-a可作用于术中残留的微小病灶，从而降低复发率。但仍有不少学者研究结果指出GnRH-a在降低复发率方面作用不明显，本研究结果中观察组复发率低于对照组。可能也与研究样本量比较小，患者病情不重有关。

综上所述，EMT腹腔镜术后给予GnRH-a能够提高治疗效果，对卵巢功能具有一定的保护作用，能够减轻患者疼痛。但由于本研究随访时间比较短，未做妊娠率研究，日后可进一步加大样本量，进行长期随访研究，以提高研究结果的科学性。