无创双水平气道正压通气改善Ⅱ型呼吸衰竭

蓝 伟，邹 敏

(江西省高安市人民医院儿一科，江西 高安 330800)

新生儿Ⅱ型呼吸衰竭是NICU常见的危重疾病。以往治疗新生儿呼吸衰竭的主要手段是定期机械通气。新生儿Ⅱ型呼吸衰竭是新生儿重症监护病房常见的急症，其原因是肺表面活性物质缺乏，导致肺不张、肺液转运障碍、肺毛细血管疾病等，主要临床表现为进行性呼吸困难、青紫、生后即刻呼吸衰竭，胎龄越小，发病率越高。目前临床上主要采用呼吸支持结合气管内滴注表面活性剂治疗新生儿Ⅱ型呼吸衰竭，疗效理想[1]。许多医学文献表明，表面活性剂气管内滴注后，在病情稳定的情况下应立即或尽快拔管，然后改用无创呼吸支持治疗，可减轻肺损伤，提高疗效。近年来，无创通气备受关注，并已广泛应用于临床。2014年我科开始使用无创通气治疗新生儿Ⅱ型呼吸衰竭，取得了令人满意的效果。现对病例资料进行回顾性分析，以探讨无创双水平气道正压通气改善Ⅱ型呼吸衰竭的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：我院自2014年建立病案信息化系统，从中筛选经治疗的新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭患者共40例，40例均符合使用无创通气的适应证，以此40份完整病案为研究材料进行回顾性研究。包括每名患儿的病例首页，入院录，病程记录，出院记录。男/女:29/11，早产儿30例，足月儿10例；胎龄最小28+3周，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：根据患儿病情及家属意愿选择呼吸机辅助通气并予大剂量盐酸氨溴索静脉滴注促进肺部成熟,部分呼吸窘迫综合征患儿给予柯立苏气管内注入促进肺部成熟及对症治疗；40例病程中均通过呼吸症状或血气分析协助诊断呼吸衰竭；15例治疗过程中多次出现呼吸暂停；所有选择病例入科时或治疗后临床表现为呼吸衰竭，需呼吸支持治疗；8例治疗后病情稳定后鉴于家属意愿或者病情危重转院，其中2例为肺出血，(1例予止血、扩容、纠酸及呼吸支持治疗后转院，1例肺出血死亡。) 1例住院30余天后不能脱氧诊断支气管肺发育不良而转院。所有患儿给予无创双水平气道正压通气：①检查电源、气源、呼吸管等连接情况，确保所有相关仪器设备处于正常状态；②采用双鼻塞连接的无创呼吸支持模式，根据患儿实际情况选择合适的专用安全帽和鼻塞。佩戴安全帽后，将鼻塞放入儿童鼻孔，检查是否漏气后固定，以防脱落；③患儿均采用DuoPAP通气模式(即双水平气道正压通气)调整呼吸参数，参数范围为：PEEPh 3～6 cm H2O,PEEPl 3～5 cm H2O,FiO2 0.21～0.5,F 0～50次/min。使经皮血氧饱和度维持在90%左右，可根据患儿实际情况调整；④进行人机连接操作，帮助患儿连接新生儿心电监护仪，随时关注心电变化；⑤分别于通气后1 h和24 h进行血气分析。

1.3观察指标：比较治疗前后患儿血气分析指标二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度。

2 结果

所有患儿均在积极干预后氧合均曾有明显改善。住院时间1～45 d。所有病例均给予经鼻无创辅助通气支持或者气管插管后有创呼吸支持后均维持良好氧合，低氧血症明显纠正。

治疗后，患儿血气分析指标二氧化碳分压显著低于治疗前，氧分压、血氧饱和度显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后血气分析指标二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度比较

3 讨论

新生儿Ⅱ型呼吸衰竭是导致新生儿死亡的重要疾病之一。由于新生儿肺内缺乏肺表面活性物质，导致肺泡萎缩、肺顺应性降低、进行性肺不张、缺氧和CO2潴留，最终导致呼吸衰竭甚至死亡[2]。

临床治疗中经常采用经口鼻腔持续气道正压通气(CPAP)，对新生儿呼吸衰竭有效，但临床研究发现，严重呼吸衰竭患儿直接使用CPAP会导致二氧化碳潴留风险增加，对照组患儿治疗前后动脉血二氧化碳分压无明显变化，证实了这一点。由于一些新生儿呼吸衰竭与二氧化碳潴留有关，这将影响治疗效果。

双水平气道正压通气是对呼吸困难但有自主呼吸的患儿的一种无创通气支持模式，本质上是压力控制、压力支持和自主呼吸[3]。压力支持能有效促进潮气量的增加，减少呼吸肌的做功，从而提高通气血流量比，持续维持肺泡正压，避免肺泡萎缩，显著增加肺泡通气量，促进空气在肺内均匀分布，扩张肺泡，增加功能残气量，降低CO2分压，改善通气功能，提高氧分压[4]。

在选择的病例中，在非常规镇静条件下，DUOPAP辅助通气可维持适当的功能残气量，并设定适当的PEEP值，以确保CO2滞留在呼气末肺泡内，纠正低碳酸血症。同时，适当的气道压力也可以增加氧合，改善缺氧。与nCPAP相比，DUOPAP与nCPAP的不同之处在于在nCPAP的基础上增加了吸气正压(PDUO压力)，进一步提高了平均气道压，对氧合的改善作用更加明显。同时，新生儿高碳酸血症适宜的PuO和PEEP压差类似于自主呼吸情况下的呼吸叹息，增加CO2的排泄，从而纠正高碳酸血症。此外，我科使用的呼吸机在鼻塞处使用通气式发生器，通过Coanda效应，可以明显降低呼气时的阻力，减少呼吸功，减少儿童的不适感，保证人机同步。同时结合患儿循环情况，严格观察参数设定后的生命体征，避免影响心脏负荷的高参数造成循环障碍[5-6]。

本研究的成果中，治疗后，患儿血气分析指标二氧化碳分压显著低于治疗前，氧分压、血氧饱和度显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，无创双水平气道正压通气改善Ⅱ型呼吸衰竭的效果确切，可有效降低二氧化碳分压，提高氧分压，改善预后。