前鳞状缝锁孔经侧裂入路治疗高血压性基底节脑出血效果观察

林建浩，黄佛宝，何桂录，李业海，叶 景，张 良

(广东三九脑科医院神经外一科，广东 广州 510510)

高血压脑出血(hypertensive intracranial hemorrhage，HICH)是继发于高血压的严重疾病，多位于基底节，是一种具有高发病率、高致残率和高致死率的疾病。而对于HICH的治疗，特别是手术治疗方案，目前并无统一的标准，往往取决于术者的经验及家属的诉求。更小的创伤，更快地恢复是神经外科手术治疗的趋势。现对锁孔经侧裂入路的临床研究很多，但结果往往大相径庭，仍需要更多的数据支持。笔者从2017年开始开展前鳞状缝锁孔经侧裂入路治疗高血压性基底节脑出血[1]，疗效显著。本研究选取在我院行手术治疗的66例血肿清除手术患者，观察及分析前鳞状缝锁孔经侧裂入路治疗高血压性基底节脑出血的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将在我院就诊，2018年1月～2020年9月在我院行手术治疗的66例血肿清除手术患者，其中33例经颞中回入路手术为对照组，另33例则经前鳞状缝锁孔入路为研究组。研究组及对照组患者的性别、年龄、发病时间、出血侧别、出血量、术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入标准及排除标准：纳入标准：①均符合高血压基底节区脑出血临床诊断标准[2]；②存在明确高血压史；③均经CT 确诊；④发病在48 h内。排除标准：①CTA排除动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤等卒中；②合并肺部、肝、肾、心脑血管等严重系统疾病者；③合并凝血机制障碍、颅内感染；④既往脑卒中出血者；⑤合并手术禁忌证；⑥随访资料不完善者。

1.3方法：均在全身麻醉下，取仰卧位，病侧肩部垫高，头部偏向健侧固定，标识出中线与手术切口。对照组经颞中回入路手术：采用经额颞翼点开颅血肿清除术治疗，依次切开头皮、皮瓣，并止血、显露骨窗，以铣刀切开颅骨，咬骨钳扩大骨窗至8 cm×10 cm，骨蜡止血。放射状切开硬脑膜，在颞中回切开皮层，明胶海绵、棉片保护脑组织，采用脑压板向两侧牵拉脑组织，分离至血肿腔。直视下清除血肿，创面用双极电凝止血，止血完毕后血肿腔内覆盖明胶海绵，缝合硬脑膜，逐层关闭缝合。研究组经前鳞状锁孔入路手术[1]：手术切口为额颞部弧形切口，始于颧弓上方1 cm，终于颞上线，大约6.0 cm切口，皮肤、筋膜、肌肉全层分开，避免损伤面神经额支；显露组成翼点结构的骨缝，辨认出前鳞状缝，以前鳞状缝为中心线，钻孔后用铣刀形成大小约2.5 cm×3.0 cm骨窗；环形剪开硬脑膜，基底部位于翼点。从侧裂的两侧寻找大脑中动脉M4段分支，顺着M4分支进入侧裂即为M3段分支，分离额叶及颞叶界面；侧裂分离完毕后，按从外到内，从中间向四周的顺序清除血肿。

1.4评价标准：记录两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除程度、住院时间、术后1个月GCS评分、术后6个月GOS评分、Barthel指数(Barthel index，BI)及并发症情况。GOS评分标准[3]： 1级(死亡)；2级(持续植物状态)；3级(中毒残疾)；4级(残疾但生活自理)；5级(良好恢复)。BI评分标准[4]：评估包括以下10个部分，进食、洗澡、穿衣、二便功能、化妆、使用厕所、挪移(从床到轮椅)、水平行走、上楼、下楼。总分为100分。评分越高，康复效果越好。并发症主要包括：肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫、再出血。

2 结果

2.1术中及术后主要计量指标的比较：两组患者术后1个月复查GCS评分均较术前明显提升，研究组进步更明显，差异有显著统计学意义(P<0.05)；研究组患者出血量、手术时间、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。尽管研究血肿清除程度及术后6个月BI指数均的平均值优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术中及术后主要计量指标的比较

2.2术后6个月随访时的生存质量评分比较：术后6个月时GOS评分及并发症发生率,研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后6个月GOS与并发症发生率情况比较[例(%)]

3 讨论

基底节出血为高血压性脑出血的最常见类型，主要为豆纹动脉破裂引起，约占所有HICH的60%～70%[5]。HICH的手术治疗目前仍存争议，但多数学者倾向于认为：通过谨慎挑选患者，可以使患者的手术治疗效果明显提升，使患者在手术中获益[6-7]。究其原因，手术治疗不仅可以快速有效地降低颅内压，避免重要结构受压，同时减少再出血风险，并且可以减少凝血酶级联效应带来的继发性损伤。

而目前开颅治疗HICH的主要手术分为两大类，即常规开颅手术和锁孔手术。很多学者认为，锁孔经侧裂手术因不需要损伤大脑正常的额颞叶皮层，利用大脑的自然间隙，创伤小，脑保护佳，更符合目前微创手术理念，有较高的临床应用价值。笔者之前报道的前鳞状缝锁孔手术可精准定位外侧裂的位置[1]，与传统开颅手术相比，手术时间短，止血确切，术中出血少，手术效果良好，有益于提升手术切除的成功率、降低患者并发症发生的风险以及优化术后治疗。术中仔细保护侧裂静脉，可以提升术中的安全性，降低术后并发症和伤残率。本研究中，研究组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后1个月GCS评分、术后并发症率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时GOS评分较研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但并非所有的基底节脑出血患者都适合行锁孔手术，特别是血肿特别巨大、颅压极高、中线偏移明显的患者，大骨窗开颅并去骨瓣减压仍是救命的唯一方法，只有彻底地降低颅内压才能真正地使患者在手术中获益。

综上所述，在治疗高血压性基底节脑出血中，合适而谨慎地挑选患者，运用前鳞状缝锁孔经侧裂入路的方法，可明显提升手术安全性，血肿清除效果，减少并发症，提升患者术后生存质量，效果理想。