儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征探讨

黎 媛

(北京市延庆区医院儿科，北京大学第三医院延庆医院，北京 102100)

肺炎支原体(MP)是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，肺炎支原体肺炎(MPP)占儿童社区获得性肺炎住院患儿的10%～40%。MP属于非典型微生物，长期以来人们一直认为其致病性不强，病程有自限性，而近年来难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)临床报道明显增多。RMPP是肺炎支原体肺炎的一种严重状态，患儿病情重、病程延长，并可能引起肺内外并发症，甚至导致死亡。因此RMPP日益成为临床医生关注的热点。本研究回顾性分析2017年～2019年我院儿科病房收治的130例肺炎支原体肺炎患儿的临床资料，以提高对RMPP的认识，为早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年～2019年收住本科的130例肺炎支原体肺炎患者作为研究对象，所有患者均符合《诸福棠实用儿科学》(第7版)关于肺炎支原体肺炎的诊断标准，同时参照2013年修订版《中国儿童社区获得性肺炎管理指南》关于难治性肺炎支原体肺炎定义，将其中32例经大环内酯类抗生素正规治疗大于一周，临床症状加重、持续发热、肺部影像学加重者诊断为RMPP[1]，为RMPP组，其余98例为普通肺炎支原体肺炎(GMPP)组。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：收集记录所有患儿的临床资料，包括患者年龄、热程、住院时间、肺外并发症、胸部影像学资料及实验室数据[白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、乳酸脱氢酶等(LDH)]，对各项指标进行回顾性研究。

2 结果

2.1两组临床观察指标比较：与GMPP组相比较，RMPP组发病年龄大，发热及住院时间长，肺外并发症发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床观察指标比较

2.2两组胸部影像学比较：RMPP组中大片肺实变32例(100%)，胸腔积液6例(18.75%)，肺不张7例(21.87%)，发生率均高于GMPP组[26(26.53%)、5(5.10%)、2(2.04%)]，两组间相比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿胸片比较[例(%)]

2.3两组患儿实验室指标比较： RMPP组CRP、LDH水平均高于GMPP组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，WBC及PCT相比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿实验室指标比较

3 讨论

近年来难治性肺炎支原体肺炎在儿童社区获得性肺炎中所占比例逐渐增高[2]，患儿病情进展快，发热时间长，大环内酯类抗生素效果欠佳，可在短时间内出现肺部大面积受累，部分病例可累及多个肺外器官，严重者甚至导致死亡。然而RMPP通常是一回顾性诊断，因此如何早期识别早期诊断进而采取相应的治疗措施，对于改善预后具有重要临床意义。

本研究发现，RMPP多见于年长儿，热程较GMPP组明显延长，肺外并发症发生率高，与王婷、卢志威等研究结果一致[3-4]。刘雪梅等对6401例肺炎支原体肺炎患者进行研究，其中进展为RMPP1648例，多因素Logistic回归分析显示年龄3岁，发热时间10 d是GMPP进展为RMPP的危险因素[5]。目前认为RMPP的发病机制主要涉及过度严重的免疫反应、大环内酯类耐药、混合感染及治疗延迟[6]，其中过强的免疫反应在其中起重要作用。年长儿免疫系统发育较完善，支原体感染后激发机体产生强烈免疫反应，导致持续发热，肺外并发症明显增多。临床上对于年长儿持续发热提示发展为RMPP可能。

CRP是一种非特异性炎症标志物，正常人血清含量极微，在组织受到损伤、炎性反应、破坏时可以在数小时内急剧上升，病情改善时逐渐下降恢复正常水平。CRP的显著升高说明机体存在强烈的炎症反应，与RMPP的免疫损伤机制相符，免疫应答越强烈病情越重，发生RMPP的几率越高[7]。刘金荣等将CRP40 mg/L作为临界值，诊断RMPP时敏感度0.96，特异度为0.94[8]。有研究显示白细胞介素-18(IL-18)是RMPP进展过程中的重要细胞因子，可作为预测RMPP的相关指标[9]，而血中IL-18水平与LDH显著相关。LDH广泛存在于肺组织、心、肾及骨骼肌中，当细胞溶解或胞膜受到破坏时可释放到细胞外，引起血清中LDH的升高。当患儿肺组织严重受损时血清LDH迅速升高，可以作为诊断肺损害的可靠指标。李宁等以ROC曲线分析LDH预测RMPP效能，显示临界值为400.5 U/L，敏感度89.1%，特异度91.9%[10]。本研究中RMPP组CRP及LDH水平均较GMPP组高，与既往研究相同[11-12]，提示CRP及LDH增高应警惕发展为RMPP。由于CRP与LDH在临床检测中简便易行大多数医院都可开展，对于帮助基层医生判断病情意义较大。本研究中PCT在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与杨燕飞等研究结果不同[13]，可能与样本量较小有关。

GMPP早期无特异性影像学表现，但RMPP患儿常表现为双侧或单侧大片状高密度实变影像。本研究中RMPP组全部呈大片肺实变，胸腔积液及肺不张发生率亦高于GMPP组，提示大片肺实变对于RMPP的诊断有提示作用。

综上所述，临床工作中对于年长儿，持续发热，CRP及LDH升高，胸片呈大片状实变影的肺炎支原体肺炎应警惕发展为难治性肺炎支原体肺炎。