纤维支气管镜防治重型颅脑损伤早发性呼吸机相关肺炎的临床价值

蔡婷婷，李天星，薛秋平

[阳江市人民医院(广东医科大学附属阳江医院)，广东 阳江 529500]

呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU最常见的院内感染性疾病,国内颅脑损伤患者的VAP发生率高达40%。ICU内患者一旦发生VAP，约一半患者将在4周内死亡[1]。VAP已经成为ICU内最重要的致死并发症之一，如何遏制VAP的发生、发展已经成为医疗界关注的重要课题。目前临床对VAP的预防研究主要集中于器械与操作相关的预防措施、药物预防和集束化方案等方面，使用纤维支气管镜(纤支镜)干预VAP的研究报道较少，因此，探讨纤维支气管镜防治VAP具有一定的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集 2019 年 1 月～2020 年 6 月阳江市人民医院重症医学科与急诊ICU治疗的重型颅脑损伤患者 78 例的完整临床资料，其中男55例，女23例，年龄21～67岁，平均(39.42±7.28)岁。根据是否使用纤维支气管镜治疗分为对照组(n=35)与观察组(n=43)。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：符合重度颅脑损伤诊断标准；GCS评分≤8分；需行机械通气治疗，发病24 h内进入ICU；ICU内停留时间≥7 d。排除标准：合并肺部基础疾病者，如肺结核、肺癌或重症肺炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺不张等；合并明显肺部误吸者；严重凝血功能障碍者；血液疾病史者。呼吸机相关性肺炎诊断需满足以下条件：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，并具有下列条件之二者:①发热；体温>37.5℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。

1.2治疗方法：所有患者入ICU后均在常规抗感染、降颅压等对症支持治疗的基础上给予气管插管，呼吸机辅助通气等高级生命支持，密切监测各项生命体征变化，入室首日完成头颅与肺部CT检查，以及血常规、降钙素原(PCT)、血清C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、痰与血培养的取检等项目。对照组由护理人员每日进行常规吸痰与呼吸道维护。观察组在对照组的基础上不定时行纤维支气管镜气道观察或治疗。于第5天复查肺部CT、血常规、PCT、CRP、IL-6、痰与血培养等指标，结合治疗前后观察指标的变化进行统计学分析。

1.3观察指标：记录两组患者治疗前后的炎性因子(CRP、PCT、IL-6)水平变化以及血、痰培养结果，分析两组患者的VAP发生率与不良反应发生情况。

2 结果

2.1两组VAP发生率比较：治疗后，两组VAP发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.341，P=0.007)；两组再现新现肺部感染病灶的人数比较，差异有统计学意义(χ2=4.355，P=0.037)；两组的出现呼吸道脓性分泌物的人数比较，差异有统计学意义(P=0.001)。见表1。

2.2两组炎性指标：治疗前，两组患者炎性指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的炎性指标比较，PCT(t=7.894,P=0.032)、CRP(t=9.470,P=0.016)、IL-6(t=12.576,P=0.001)等指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后炎性反应指标比较

2.3两组细菌培养结果比较：痰培养治疗前，观察组见细菌23株，未见耐药菌株；对照组见细菌20株，未见耐药菌株；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组见细菌35侏(耐药菌株8株)，对照组见细菌51株(耐药菌株11株)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。血培养治疗前，两组均未见细菌；治疗后，观察组见细菌6株，对照组见细菌9株，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组并发症比较：所有患者均未发生窒息、心跳呼吸骤停、呕吐、麻醉药物过敏、咯血等严重并发症。观察组19例(44.19%)出现血氧饱和度下降，对照组18例(51.43%)血氧饱和度下降，上述患者停止治疗操作后，症状均能得到有效改善。两组间差异无统计学意义(χ2=0.406，P=0.524)。

3 讨论

重型颅脑损伤患者因大脑功能受损、呼吸中枢受到抑制、吞咽反射减弱、意识障碍等原因常需机械通气治疗，气管插管或气管切开是最常见的治疗手段。由于创伤原因，这些患者通常伴有免疫功能受损、咳嗽无力、气道自净能力减弱、误吸、痰液聚集堵塞气道等高危因素，极易诱发VAP，使患者病情恶化，甚至死亡。因此，早期防治VAP对改善重型颅脑损伤患者的预后十分重要。既往研究表明，通过加强手卫生与口腔护理、监控气管导管套囊压、加强排痰、进行声门下分泌物引流等针对性气道护理措施可不同程度降低VAP的发生风险[2-4]，使用纤维支气管镜进行气道清理或吸痰也有类似的治疗作用[5-6]，但研究涉及早发性VAP的不多。本次研究着重对纤维支气管镜早期干预防治重型颅脑损伤呼吸机相关肺炎的临床效果进行了观察，结果表明纤维支气管镜早期干预可显著降低重型颅脑损伤VAP的发生风险，原因可能与纤维支气管镜直视下操作可及时有效的发现患者呼吸道的各类临床问题有关。纤维支气管镜具有直视、操作简单等特点，普通临床医生经过培训后都可操作，进行呼吸道治疗时不但可对肺深部的脓痰进行清理，还有利于痰培养取检，及时发现VAP。本研究经纤维支气管镜取痰者检出菌明显少于常规吸痰患者，与王秀芝的研究结果类似[7]，说明纤维支气管镜早期气道清理对于维护气管洁净有重要作用。

本次研究中检出菌以革兰阴性菌为主，且耐药菌株多见，常见细菌有屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯、菌铜绿假单胞菌等。细菌感染必然诱发炎性水平的升高，因此对创伤患者进行炎性因子水平的观察必不可少。IL-6、CRP和PCT是目前临床常用的感染标志物。 其中IL-6 是细胞因子网络中的重要成员,在急性炎性反应中处于中心地位。有研究显示,细菌感染后IL-6迅速升高,PCT在2 h后增加,CRP需6 h后才明显升高。重型颅脑损伤患者炎性因子IL-6、PCT与CRP常呈高水平表达状态，合并VAP后这一现象将更为突出[8]。因此，连续动态监测上述细胞因子可有效预警VAP。本研究结果表明，重型颅脑损伤患者上述炎性因子水平早期呈迅速升高状态，升高速度与幅度与病情严重程度呈正比，但经纤维支气管镜气道清理的患者体内炎性因子的水显著低于普通吸痰患者，其机制可能与纤维支气管镜治疗更能保持气道洁净有关[9]。总之，纤维支气管镜治疗呼吸道疾病较为安全，可通过保持气道洁净、维护气道通畅减少病原微生物的滋生，从而有效防治VAP，值得进一步深入研究。