全膝关节镜下单纯内引流术治疗成人关节源性腘窝囊肿的效果研究

庞安琪,谢章家,谢 壮

(广东医科大学附属第二医院，湛江市第二人民医院骨科，广东 湛江 524003)

腘窝囊肿又称Baker's囊肿，病变多为腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊积液形成，多与膝关节相通。常合并半月板损伤、炎性反应性滑膜炎、交叉韧带损伤及关节软骨损伤等关节内病变。传统治疗多采用腘窝开放单纯囊肿切除，未做关节内病变处理，术后复发率高[1]。与开放式手术相比，关节镜下腘窝囊肿治疗技术可取得满意的临床效果[2-3]。我们于2015年1月～2019年6月全膝关节镜下单纯内引流术治疗37例成人关节源性腘窝囊肿患者，随访显示近期疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2015年1月～2019年6月在本院住院的成人关节源性腘窝囊肿患者37例，均为单侧发病，男13例，女24例，年龄(28～78)岁，平均(57.20±13.21)岁。纳入标准：①年龄>18岁，按Rauschning和 Lindgren评价标准达Ⅱ级或Ⅲ级。②膝关节MRI显示囊肿位于腓肠肌内侧头和半膜肌之间，与膝关节腔交通，腘窝囊肿直径>3 cm。术前依据Rauschning和Lindgren分级评价标准对腘窝囊肿进行分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级12例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1术前准备:患者入院后完善相关检查，术前均行膝关节正侧位片，行MRI扫描确认膝关节腔交通(见图1、图2)。

1.2.2手术方法：采用腰-硬联合麻醉成功后，取平卧位，常规术区消毒铺巾后，大腿根部安装气囊充气止血带，充气压力40～50 kPa，常规膝前外侧入路探查膝关节内病变情况，根据病变情况取前内侧入路置入刨刀、蓝钳、髓核钳等器械清理膝关节内增生滑膜、损伤的半月板、游离体等病变后，关节镜镜头由髁间窝后交叉韧带与股骨内侧髁间隙进入膝关节后内侧间室，光影引导下细注射器针头穿刺、定位，增加后内侧入路，增加后内侧入路，股骨内髁后方关节囊皱褶辨认腓肠肌内侧头肌腱和半膜肌间隙，必要时可于腘窝后行囊肿穿刺后，注入美兰后挤压腘窝，可见美兰于腓肠肌内侧头肌腱和半膜肌间隙溢出。确认滑膜开口裂隙后，后内侧入路置入刨刀或射频将关节囊皱襞开口扩大0.8～1.0 cm大小，术毕。

1.2.3术后处理：术后弹力绷带加压包扎患肢，冰袋外敷膝关节，下肢麻醉消失后即鼓励患肢行患肢关节活动，术后第1天下地行走,2～4 d出院。

1.3观察指标：术前及末次随访时行Rauschning和Lindgren分级及膝关节Lysholm评分：0级：无疼痛肿胀，无活动受限；1级：剧烈活动后出现疼痛和肿胀，活动轻微受限；2级：正常活动后出现疼痛和肿胀，活动受限<20°；3级：休息时也有疼痛和肿胀，活动受限>20°。

2 结果

37例患者术中均发现伴有关节内病变，其中半月板损伤10例，游离体4例，炎性滑膜炎7例，色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例，骨关节炎29例，前交叉韧带损伤2例，痛风性关节炎2例。腘窝囊肿通道口均位于窝内侧，与关节腔相通。

术后35例患者获得随访，随访时间12～16个月，平均(12.46±2.83)个月，1例患者术后3个月复发，再次行关节镜下通道口扩大后治愈。术后无切口感染，无医源性大血管及神经损伤。获随访患者术前依据Rauschning和Lindgren分级评价标准对腘窝囊肿进行分级：2级24例，3级11例，术后1年Rauschning和Lindgren分级：0级26例，1级7例，2级2例，33例患者达好转，好转率为94.3%，见表1。术前膝关节Lysholm评分76.06±6.59，术后膝关节Lysholm评分91.00±5.40，与术前比较差异有统计学意义(t=-21.555，P=0.000)。典型病例影响资料及术中资料见图1。

表1 手术前、后Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级结果(例)

图1 女，52岁，1a.左膝关节腘窝囊肿;1b.术前左膝关节矢状位和轴位MRI，可见腓肠肌半膜肌之间的单向瓣膜；1c.美兰注入囊肿可见美兰于腓肠肌内侧头肌腱和半膜肌间隙溢出；1d.关节囊通道口扩大后

3 讨论

Fielding等在MRI研究中报道，腘窝囊肿在成年人中出现率为4%，在老年人中出现率更高[4]。Rauschning和Lindgren根据不同的病因将腘窝囊肿分为原发性或特发性囊肿及继发性或症状性囊肿两种类型[5-6]。原发性多发于儿童或青少年，无关节内病变。继发性或症状性囊肿见于成年人，常与关节腔相通，大多数患者都伴有关节内病变，本组并发关节内病变以骨性关节炎最多，占比达78.38%，与患者平均年龄较大密切相关。虽然腘窝囊肿在大多数情况下表现为无症状肿块，但也会引起如假性血栓性静脉炎、血栓性静脉炎、骨筋膜室综合征和神经病变等并发症，其中大多数可能需要手术干预[7-10]。原则上应以患者的症状作为手术治疗指征，传统开放性手术多行单纯囊肿切除，未能处理关节内病变，术后复发率较高。

病理学研究发现膝关节内病变和关节囊皱襞形成的单向活瓣机制在成人腘窝囊肿发病中起到重要作用，Fritschy等认为一旦原发疾病解决，囊肿就会消失[11-12]。与关节镜下单纯内引流术相比，联合囊壁切除术治疗腘窝囊肿术后并发症明显增多[13]。本组患者均采用全膝关节镜下单纯内引流术治疗，术中无医源性大血管、神经损失，术后仅出现1例复发，临床效果满意。

对术中不能明确辨认腓肠肌内侧头肌腱和半膜肌间隙见到关节囊通道者,将美兰注入囊肿内, 挤压增加囊肿压力，根据美兰溢出位置确定通道部位。或者直接沿腓肠肌内侧头肌肉向中线刨削, 亦可显露通道口。为确保手术疗效，避免并发症,笔者术中注入美兰确定通道部位。刨削过程中关节镜应保持监视刨刀口位置, 避免损伤肌腱、神经和血管。关节囊通道口扩大5 mm以上即可保持通道的双向流通, 通道口刨削过大会增加关节内其他正常结构损伤的可能。

本研究不足之处在于随访时间较短，为早中期研究，关节镜下单纯内引流术治疗成人关节源性腘窝囊肿远期复发率是否增加，需要进一步研究，更长时间的观察。本组病例未根据关节内疾病进行分组，原发疾病的转归与腘窝囊肿的复发率存在一定的影响，对术后临床疗效影响不详。

综上所述，本组结果显示，全膝关节镜下单纯内引流术治疗成人关节源性腘窝囊肿，同时行膝关节内病变处理，可减少复发率，具有创伤小、疼痛轻、安全有效等优点，符合快速康复理念。