经鼻导管高流量湿化氧疗与无创辅助通气治疗心脏搭桥术后低氧血症患者的效果对比

黄 伟，程国栋，朱春磊，袁权富

(高州市人民医院，广东 茂名 525200)

心脏冠脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft，CABG)是治疗冠脉病变的外科常规手术方式，临床效果明显。然而，由于患者肥胖、术后肺渗出等各种原因，术后拔除气管插管后容易出现低氧血症，常表现为Ⅰ型呼吸衰竭，危重者需重新气管插管，甚至气管切开进行机械辅助通气治疗；如何克服CABG术后严重低氧血症是影响患者术后康复的重要因素之一。无创辅助通气(Noninvasive mechanical ventilation，NIMV)在无创呼吸机辅助下，通过面罩给予通气，减少自身呼吸做功，促进肺内氧合，是临床上常用的有效通气手段。经鼻导管高流量湿化氧疗(High-now nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是热门研究的通气模式[1-2]，通过将气流加温加湿并形成高速气流，经鼻进入气道后可产生平均2.7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的压力，形成呼气末正压通气，可促进氧合量，减轻呼吸功[3]。HFNC目前是治疗呼吸衰竭主流通气方式，但应用于接受心脏手术，往往伴随着心脏损伤，会导致心肺功能不全，如何处理这些并发症是患者预后的关键之一，但对于其治疗上的指导，尚缺乏足够的循证医学证据[4]。本课题拟探究HFNC 与NIMV在CABG术后并发严重低氧血症患者中的治疗效果，以进一步探究CABG术后严重低氧血症的治疗方式。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性查阅在高州市人民医院心外科2016年1月～2019年12月我院行体外循环下停跳行CABG手术患者的资料，收集患者基本信息如性别、年龄、体重指数、基础疾病情况、吸烟史、术前动动脉血气分析、是否有其他基本疾病，以及术后氧疗和有创通气情况。比较两组患者搭桥术后拔除气管插管后的血氧状态，通过不同的给氧方式，比较其临床效果。病例查阅收集标准：①术后患者吸氧浓度>50%，氧流量>10 L/min，氧合指数<200；②血液中二氧化碳分压≤45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；③吸氧后呼吸频率>30次/min；④术后能顺利拔除气管插管；⑤心功能Ⅲ级以上患者；⑥术前胸片未见明显基础性病变，术后胸片提示两肺轻度存在渗出性病变。排除病例指标：①术前存在严重的肺疾病；②术前存在其他器官功能不全者；③术后发生2型呼吸衰竭；④术后无法拔除气管插管。

1.2方法：按照患者术后的吸氧方式，分为经鼻导管高流量湿化氧疗(HFNC组)，和无创辅助通气(NIMV组)。每组各30例，HFNC组病例：吸入氧浓度50%，氧流量为50～60 L/min。NIMV组：氧浓度50%，应用口鼻面罩和无创呼吸机，通气模式是压力控制通气，设潮气量为6～8 ml/kg，PEEP值设为7～10 cm H2O。

1.3观测目标：收集心脏手术前和术后患者血氧饱和度，乳酸值。收集术后患者撤机后再次上机后的呼吸频率，血氧饱和度，乳酸清除率，VAP发生率，ICU滞留时间及是否需改有创辅助通气；两组的这五个指标对比t检验或χ2检验。改有创呼吸通气指征：血氧饱和度持续下降或乳酸升高意识障碍。对于改为有创辅助通气的患者，其他观测数据不纳入对比。

2 结果

2.1收集到2016年1月～2019年12月符合条件的有60 例，男46例，女14 例。HFNC组有30例和NIMV组有30例。两组患者的年龄、性别、体重指数方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前基本资料对比

2.2两组治疗后两组的各组数据相比统计分析：NIMV组治疗后呼吸频率控制稍好于HFNC 组，但差异无统计学意义(P>0.05)。其他指标上，NIMV组的血氧饱和度改善更好、需再次气管插管干预和VAP发生情况更少，乳酸清除率更高，ICU滞留时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后呼吸情况比较

3 讨论

心脏冠脉旁路移植术(CABG)是心胸外科常见的高难度手术，此类患者的康复除了手术成功的因素外，术后重症监护(ICU)的治疗也是影响患者康复的重要因素之一，术后的患者常在术后发生低氧血症，最常见表现为Ⅰ型呼吸衰竭[5-6]。行CABG的患者存在基础心肺部疾病，心功能较差、年纪较大、肥胖、毛细血管渗漏综合征等因素致呼吸功能不全也是原因之一[7]。目前普遍认为建立体外循环可对机体产生较大的损害，是术后肺功能障碍的主要因素；因为体外循环可激活机体的免疫应答反应和炎性反应，甚至是氧化应激反应，会对机体自身细胞或器官产生较大的损伤，引起各种器官功能不全，是患者术后发生急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS) 的独立危险因素[8]。相关研究也发现，自患者术后出现血氧降低开始，到演变为ARDS，全身炎性反应与氧自由基的身影愈发明显[9]。若患者年纪较大或进行体外循环的时间较长，患者术后发生肺功能障碍的几率会更高，且低氧血症进展快且严重。进行心脏手术后的患者，过去经常用文丘里面罩给氧，随着技术改进后以无创辅助通气为主，术后合适氧疗方法，对患者预后和康复是关键的一步[10]。本次研究深入分析NIMV与HFNC对心脏术后患者康复情况，并对比，以为此类患者术后康复氧疗提供更多的循证医学证据。

本次研究有条件地回顾性筛查在我科救治的CABG术后并发严重低氧血症的患者，其中符合标准的60例。所有患者术前均无严重基础疾病，肺功能情况较好，除心脏外无其他器官功能不全，两组患者术前基本条件对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。发现经鼻导管高流量湿化氧疗组患者治疗后比传统的无创辅助通气组，在呼吸频率上恢复程度稍佳，但差异无统计学意义(P>0.05)，这提示可能需要是纳入更多的病例数去进一步探究明确。但是无创辅助通气组的血氧饱和度改善更好，乳酸清除率更高，且术后重插管率低，VAP发生率更低，ICU滞留时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。这可能跟无创辅助通气的呼吸支持较强有关，通气交换更好，可以更好提升患者血氧情况，同时减少乳酸生成，因而患者术后呼吸情况会变得更好。在心脏术后利用鼻导管湿化高流量治疗后患者，由于其密闭性较差，尽管有更大的氧流量，但是通气效率较低，对严重低氧血症，尤其合并心功能不全的患者，改善患者呼吸功能的效果有限[11-12]；而无创辅助通气可克服上述缺点，直接提供正压通气帮助虚弱的呼吸肌，减少呼吸肌做功，让疲劳的呼吸肌得到更充分的休息；而且也能一定程度上减轻左室后负荷，从而增加心输出量，提高通气效率[13]。因此，此次研究结果发现，无创辅助通气可以更好地改善心脏术后严重低氧的并发症，减少有创通气发生率，降低ICU再插管率，减少VAP发生率，缩短ICU滞留时间。

本课题分析对比经鼻导管高流量湿化氧疗与传统无创辅助通气治疗在心脏术后患者上的治疗效果，发现无创辅助通气有更好的血氧改善度和更高的乳酸清除率，而且有创辅助通气干预率低，可以缩短患者在ICU的治疗时间。因此我们发现无创辅助通气更适合于CABG术后严重低氧血症患者的治疗，值得临床进一步的研究和应用。但本研究纳入的病例样本数量偏少，尚需大样本研究进一步验证。