椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉对单侧肺大泡切除术的免疫影响

黄华清，郑辉哲，林振孟，刘洪珍

(1.福建省肿瘤医院，福建医科大学附属肿瘤医院疼痛科，福建 福州 350021；2.中山大学附属佛山医院，佛山市第一人民医院麻醉科，广东 佛山 528000；3.徐州医科大学，江苏省麻醉重点实验室，江苏省麻醉与镇痛技术重点实验室，江苏 徐州 221000)

肺气肿(pulmonary emphysema) 是慢性阻塞性肺疾病(COPD)造成的肺部疾病，属于阻塞型肺病(obstructive pulmonary disease)。肺气肿治疗通常行视频辅助胸腔镜手术治疗，对呼吸及循环系统影响大。超声引导下的椎旁神经阻滞复合全身麻醉对改善患者术后疼痛及减轻术后应激反应具有一定的疗效。本研究主要比较胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉与双腔管气管插管全身麻醉对单侧肺大泡切除术的免疫影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，选取2019年1月～2019年12月中山大学附属佛山市第一人民医院胸外科60例择期行经胸腔镜单侧肺大泡切除术的患者，纳入标准：患者临床资料完整；符合美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者治疗前及近期均未服用相关止疼、激素、抗菌药物。排除标准：患者合并相关药物过敏史；患者合并严重的心肝肾等功能异常性疾病；患者术后7 d内再次行开胸治疗；患者合并相关血液系统性疾病或免疫性疾病；患者合并胸腔内严重粘连。

将患者随机分为研究组(n=30)和对照组(n=30)。研究组应用椎旁神经阻滞及喉罩保留自主呼吸的全身麻醉法，对照组采用双腔管插管全身麻醉法，所有患者的手术实施及疗效评价均由同一组外科医生进行，两组术后镇痛均采用相同配方的患者自控式静脉止痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)镇痛，并记录镇痛泵按压次数。术前均签署知情同意书，该研究经院内伦理委员会审核并通过。

1.2麻醉方法

1.2.1两组术前禁食禁饮8 h，所有患者均无术前用药。入手术室后接MP60多功能监测仪(PhiliPs 公司)监测心电图、血氧饱和度、血压和有创动脉压，建立静脉通路，局部麻醉下行非手术侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压，术中使用脑电意识深度监测系统(Narcotrend公司，德国)监测麻醉深度。

1.2.2研究组：术前20 min在P07576型超声仪(Sonosite公司，美国)B超定位引导下行T4胸椎旁神经阻滞，给予0.4%罗哌卡因20 ml，感觉平面20 min后测定,当达到T2～T6后开始麻醉诱导。麻醉诱导采用标准方案：术前10 min给予帕瑞昔布钠 40 mg，依次静脉推注咪达唑仑50 ug/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg，丙泊酚2～3 mg/ml，依据Narcotrend的监测值，调整丙泊酚的药量，维持Narcotrend监测值在40～60。不使用肌松药，待患者睫毛反射消失后，插入合适大小的喉罩(曙光HZB31，体重30～50 kg，选择3号，体重50～70 kg，选择4号，>70 kg，选择5号)，接麻醉机给氧，氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，通气频率12次/min，维持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333kpa)。麻醉维持：采用CP-730靶控输注系统(target-controlled infusion，TCI)医用注射泵(北京思路高科技发展有限公司)输注丙泊酚，设置血浆靶浓度1～4 ng/ml，依据Narcotrend的监测值，调整丙泊酚的药物输注速度，维持Narcotrend监测值在40～60；靶控输注瑞芬太尼，根据血压和心率调整输注浓度；手术结束前5 min停止输注丙泊酚及瑞芬太尼，连接PCIA(江苏人先医疗科技有限公司)镇痛，配方(舒芬太尼2 ug/kg+NS至100 ml，背景输注速率为2 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间为15 min)。

1.2.3对照组：同样的方法术前无神经阻滞操作。对照组麻醉诱导采用标准方案：帕瑞昔布钠40 mg，术前10 min静脉推注，依次给予咪达唑仑50 ug/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg，顺阿曲库铵0．2 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/mL，依据Narcotrend的监测值，调整丙泊酚的药物输注速度，维持Narcotrend监测值在40～60。随后插入双腔管(维力双腔管，广州维力公司)，采用纤维支气管镜(珠海迈德豪生物科技有限公司)直视下确定气管导管位置正确后，行机械通气，设VT 6-8 ml/kg，通气频率12 次/min，吸入氧浓度为60%，氧流量为2 L/min，吸呼比为1：2，维持PETCO235～45mm Hg，单肺通气时维持 VT 6 ml/kg，PEEP 5 cm H2O。麻醉维持同研究组，术中不追加肌松药，手术结束前5 min停止TCI丙泊酚及瑞芬太尼，连接与研究组一致的PCIA止痛泵。

1.3观察指标：①收集两组患者的一般情况，术中瑞芬太尼、丙泊酚用量；②记录复苏时间，即手术结束到拔管的时间；③统计术后患者按压止痛泵次数；④手术结束时术者根据术中肺塌陷效果进行评分[1]( 0分为膨胀无塌陷，10分为完全塌陷)；⑤于麻醉诱导前、术毕、术后24 h和术后48 h采集中心静脉血样5ml于EDTA管中，应用Navios型流式细胞仪(Beckman Coulter公司，美国)检测T淋巴细胞亚群，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比值，利用ELISA法检测白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-10 (interleukin-10，IL-10)，参考值：IL-6为(108.85±41．48)ng/L，IL-10为(38.6 4-10.6)ng/L。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较：患者身高、体重、年龄、ASA分级、性别、手术时间及肺萎陷评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况、手术时间及肺萎陷评分的比较

2.2两组丙泊酚及瑞芬太尼用药量比较：研究组的麻醉药量较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0．05)。见表2。

表2 两组使用丙泊酚及瑞芬太尼的药量比较

2.3免疫指标:两组不同时间点免疫指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点免疫指标的比较

3 讨论

肺大泡手术传统的麻醉方法常采用双腔管全身麻醉，双腔管管径粗，对气管及支气管的刺激性大，需要维持较深的麻醉，术后患者喉咙痛的发生率高。此外双腔管单肺通气时影响动脉血氧合，术后可能有肺不张的风险。我课题组已开展报道椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉在单侧肺大泡切除术研究[2]，喉罩同双腔管比较，对患者应激刺激小，术中阿片类药物用量少，术后患者喉咙痛发生的概率低。

患者术后免疫功能与麻醉方法密切相关。虽然全身麻醉药物可抑制下丘脑或大脑皮层边缘系统向大脑皮质的投射，但无法阻断手术区域伤害性刺激向中枢神经系统传导[3]。胸椎旁间隙的横截面是近似楔形，该间隙通过肋间神经、脊神经后支、交通支及交感链[4-5]。超声引导下椎旁神经阻滞不仅可以通过阻断手术区部分伤害性刺激向脊髓传递，降低伤害性刺激向大脑皮质的传导，减少机体的应激反应，降低手术对机体免疫抑制的作用[6-7]。研究组采用诱导前给予超声引导下T4椎旁神经阻滞给药20 ml，因T4感觉神经分布范围广且靠近手术切口区域，给药20 min后测量阻滞范围可达T2～T7，此范围可覆盖胸腔镜手术切口。超声可视化技术已广泛应用于临床，通过超声的实时图像、精确预计穿刺针深度，使得椎旁神经阻滞的穿刺成功率大大提高，并发症减少。肺大泡切除术因胸腔镜器械对肋骨牵拉导致的肋间神经的压迫和损伤，术后闭式引流导致的疼痛和不适常导致胸腔镜患者术后仍有中度至重度的疼痛，机体仍存在较重的应激反应，而胸椎旁神经阻滞的持续时间约12～24 h可覆盖术后疼痛时间，减少术后应激、PCA止痛泵的按压次数及阿片类药物的使用量。

IL-6是淋巴细胞产生的一种促炎性因子，是机体启动炎性级联反应的主要促炎介质，不仅可以增强自然杀伤细胞的裂解功能，还能促进机体原始骨髓细胞的生长和分化，其浓度值与机体创伤程度成正相关。IL-10为抗炎因子，可促进人B细胞的存活、增殖和分化，增加IgG4的产生[8-11]。本研究中研究组IL-6术毕、术后24 h测量值分别为(105.19±15.76)、(156.42±15.89)pg/ml，相比较对照组(151.37±12.11)、(178.83±13.56)pg/ml减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组IL-10术毕、术后24h测量值分别为(89.24±32.05)、(123.76±20.97)pg/ml，相比较对照组(141.28±18.96)、(295.37±14.65)pg/ml减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。T淋巴细胞对细胞免疫应答的重要影响因子，CD4+为辅助性T细胞，辅助参与其他细胞免疫应答，CD8+为抑制性T细胞，可抑制机体抗体的合成、分泌及其他T淋巴细胞增殖、分化，CD4+/CD8+的比值与机体免疫功能成正相关，CD4+/CD8+的比值升高反应免疫力增强。从研究结果看，患者术毕、术后24 h、术后24～48 h的CD4+及CD4+/CD8+值均较术前降低，说明手术创伤应激后，机体的免疫功能受到抑制。但其中研究组的术毕、术后24 h CD4+值分别为(25±12)%、(40±9)%，相比较对照组(21±8)%、(31±6)%，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组的术毕、术后24 h、术后24～48 h CD4+/CD8+值分别为(1.54±0.27)%、(1.94±0.31)%，(2.25±0.18)%，相比较对照组(0.84±0.10)%、(1.31±0.21)%，(1.93±0.34)%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，胸椎旁神经阻滞联合喉罩全身麻醉对肺大泡患者免疫功能的抑制程度小于双腔管全身麻醉。